附件 1 董事声明及承诺书 第一部分 声 明 一、基本情况 1
公司名称: 2
公司股票简称: 股票代码: 3
本人姓名: 职务: 4
曾用名: 6
出生日期: 7
拥有哪些国家或者地区的长期居留权(如适用): 10
专业资格(如适用): 11
身份证号码: 12
护照号码(如适用): 13
配偶及近亲属的姓名、身份证号码: 配偶: 父母: 年满 18 周岁具有民事行为能力的子女及其配偶 14.最近五年的工作经历: 二、是否有配偶、父母、年满 18 周岁具有民事行为能力的子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、监事、高级管理人员
是□ 否□ 如是,请详细说明
三、是否在其他公司任职
是□ 否□ 如是,请填报各公司的名称、注册资本、经营范围,以及您在该公司任职的情况
四、是否负有数额较大的到期未清偿债务,或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付的债务,或者被法院实行强制措施,或者受到仍然有效的法院判决、裁定所限制
是□ 否□ 如是,请详细说明
五、是否曾担任破产清算、关停并转或有类似情况的公司、企业的董事或者厂长、经理,并对该公司、企业破产负有个人责任
是□ 否□ 如是,请说明具体情况和是否负有个人责任
六、是否曾担任因违法而被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人,并负有个人责任
是□ 否□ 如是,请说明具体情况和是否负有个人责任
七、是否曾因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序被判处刑罚
是否曾因犯罪被剥夺政治权利
是□ 否□ 如是,请详细说明
八、是否曾因违反《证券法》、《禁止证券欺诈行为暂行办法》和《证券市场禁入暂行规定》等证券市场有关法律、行政法规、部门规章而受到行政处罚
是□ 否□ 如是,请详细说明
九、是否存在《公司法》、《公务员法》等有关法律、行政法规、部门规章和其他法