医疗器械网络交易服务第三方平台备案表联系人*姓名身份证件类型证件号电话传真电子邮件备案主体信 息企业名称＊住所*办公场所*社会信用代码*互联网药品信息服务资格证书编号*法定代表人姓 名＊联系电话＊身份证件类型*证件号码＊主要负责人姓 名＊联系电话*身份证件类型＊证件号码*医疗器械质量安全管理人姓名＊联系电话*填表说明：一 、本表 根据实 际内容 填写,*号内容为 必填项 目其他 不涉及 的可缺 项其中 ，企业 名称、社 会信用 代码、住 所法定 代表人 等应按 营业执 照内容 填写
二 、本表 填报内 容应使 用A4 纸双面打印，不得手写
医疗器械网络交易服务第三方平台备案所需材料1
*签字并加盖公章的申请表扫描版；2
*营业执照；3
＊法定代表人或者主要负责人身份证明；4
＊医疗器械质量安全管理人身份证明;身份证件类型*证件号码*网站信息网站名称＊网络客户端应用程序名网站域名*（网站主页面域名）网站 IP 地址*（网站主页面 IP 地址）服务器存放地址*非经营性互联网信息服务备案编号＊电信业务经营许可证编号本单位承诺备案填报信息和提交的材料全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任
同时，保证根据法律法规的要求提供医疗器械网络交易服务
法定代表人（主要负责人）签字：单位盖章： 年 月 日 5
*组织机构与部门设置说明;6
＊办公场所地理位置图、房屋产权证明文件；7
电信业务经营许可证；8
*非经营性互联网信息服务备案说明;9
＊互联网药品信息服务资格证书；10
＊医疗器械网络交易服务质量管理制度目录；11
*网站或者网络客户端应用程序基本情况介绍和功能说明；12
其他相关证明材料
所需材料中*号为必须提供材料，备案材料应完整、清楚，使用 A4纸打印装订并附有目录，复印件上应注明“提交复印件与原件一致”，签名并加盖公章与电子版一并提交
