医疗机构申请执业登记注册书（修改版）医疗机构申请执业登记注册书 设置单位 （章） 组建负责人 （章） 登 记 号 （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 登记号 （医疗机构代码） 开业日期 年 月 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其它 （ ） 隶 属关 系 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 (1) 社会 (2) 内部 (3) 境外人员 (4) 社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 传真 姓名 性别□男□女 法定代表人 出生年月 专业 职务 职称 最高学历 占地 面积 m2 邮政编码 姓名 性别□男□女 主要出生年月 专业 负责职务 职称 人 最高学历 建筑 建筑面积中 面积 m2 业务用房方面 m2 流动资金 万元 资金总计 万元 固定资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病房 □巡诊 □其他 床位数 备注 牙科诊椅数 医疗机构医疗科目申请表 请在□中划“√” 代码 □01. □02. 诊疗科目 预防保健科 全科医疗科 备注 代码 □05.04 □05.05 □05.06 诊疗科目 优生学专业 其他 备注 生育健康与不育症专业 □03 □03.01 □03.02 □03.03 □03.04 □03.05 □03.06 □03.07 □03.08 □03.09 □03.10 □03.11 □04. □04.01 □04.01.01 □04.01.02 □04.01.03 □04.02 □04.03 □04.04 □04.04.01 □04.05 □04.05.01□04.06 □04.06.01 □04.07 □04.08 □04.09 □05. □05.01 □05.02 □05.03 内科 呼吸内科专业 消化内科专业 神经内科专业 心血管内科专业 血液内科专业 肾病学专业 内分泌专业 免疫学专业 变态反应专业 老年病专业 其他 外科 普通外科专业 肝脏移植项目 胰腺移植项目 小肠移植项目 神经外科专业 骨科专业 泌尿外科专业 肾脏移植项目 胸外科专业 肺脏移植项目 心脏大血管外科专业 心脏移植项目 烧伤科专业 整形外科专业 其他 妇产科 妇科专业 产科专业 计划生育专业 □06. □06.01 □06.02 □06.03 □06.04 □06.05 □06.06 □07. □07.01 □07.02 □07.03 □07.04 □07.05 □07.06 □07.07 □07.08 □...
