手术风险评估表科别： 患者姓名： 床号： 住院号： 拟实施手术名称： 手术风险评估制度麻醉分级(ASA 分级)P1正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病0P2患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病0P3有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力1P4有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。1P5病情危重，生命难以维持的濒死病人。1P6脑死亡的患者1麻 醉 医 师签名 年 月 日手术切口清洁程度I 类手术切口（清洁手术）■手术野无污染；手术切口周边无炎症；■患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；■患者没有意识障碍。0II 类 手术切口（相对清洁手术）■上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；■患者进行气道、食道和/或尿道插管；■患者病情稳定；■行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。0III 类手术切口（清洁-污染手术）■开放、新奇且不洁净的伤口；■前次手术后感染的切口；■手术中需实行消毒措施的切口1IV 类 手术切口（污染手术）■严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。1手术估计持续时间T1：手术估计在 3 小时内完成0T2：手术估计超过 3 小时完成1手术类别浅层组织手术深部组织手术器官手术腔隙手术术 前 NNIS分级麻醉 ASA 分级+手术切口清洁程度+手术持续时间=0- 1- 2- 3-术者签名 年 月 日是 否 急 诊手术急诊手术手术实际持续时间手术在 3 小时内完成0手术超过 3 小时完成1术 后 NNIS分级麻醉 ASA 分级+手术切口清洁程度+手术持续时间=0- 1- 2- 3-巡 回 护 士签名 年 月 日切 口 愈 合情况甲级愈合 切口浅层感染 切口深层感染 其他 经 治 医 师签名年 月 日表格填写说明：1. 手术风险评估表归入病历保存，每个手术患者均应填写此表。2. 此表格分别在术前 24 小时内、患者离开手术室前及出院前分别填写 3次，对患者进行 2 次评估，得出患者术前及术后风险评估状况。3. 麻醉医师在术前访视时应同时填写麻醉分级内容。4. 术者在术前 24 小时内填写手术切口清洁程度、手术估计持续时间及手术类别三项内容，同时计算患者术前 NNIS 分级。5. 巡回护士在患者手术结束、离开手术室前填写是否急诊手术及手术实际持续时间，同时计算术后 NNIS 分级。6. 患者出院前由经治医师填写患者切口愈合情况。7. 表格中手术类别沿用美国医院...
