门急诊病历及处方法律规范1. 门急诊处方要求：① 门急诊均采纳电子处方，处方开具当日有效。② 根据诊断选择用药，原则上门诊处方不超过 7 天用量；急诊不超过 3 天用量；慢性病处方不超过 2-4 周用量。③ 代配药物连续不得超过 3 次（超过 3 次者，需专科门诊复诊配药）。④ 两种以上同类中成药物不能同时开具。⑤ 口服抗生素原则上不能两种药物同时开。抗生素联合应用者需在病史描述及检查中有所体现。⑥ 自费药品的选用必须征得家长同意并在门诊病历上注明“告自费”字样。⑦ 辅助用药从严使用。所有处方用药一律要作病史记录，做到卡方一致。⑧ 开具药物必须与诊断相符。诊断需法律规范，不能用英文字母缩写。2.门诊病历书写要求：① 书写项目齐全： a. 包括日期、三项评估、体温、就诊时间（具体到分钟）,过敏史等。b. 主诉：简洁明了、完整，（包括相关鉴别诊断资料描述 ）c. 体检：与主诉相对应的体征（包括所有阳性体征，必要的阴性 体征），重病人重要生命体征评估（如心脏病病人，需描写心率/律、心音、肝脏大小等。）d. 诊断：（必须用法律规范的医学术语）e. 辅助检查及治疗：合理、及时、正确、记录详细（包括辅助检查结果；药物治疗药名、剂型、剂量（总量及单次用量、用法；注意事项及随访事宜等）f. 签名并盖章：签全名且字迹清楚、盖章。② 病历书写字迹清楚，应用蓝黑或碳素墨水。
