护理文书书写法律规范为进一步法律规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高,维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写法律规范》（2025 版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对 2025 年修订的《护理文书书写法律规范》进行了再次修订。一、护理文书书写的基本要求1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清楚.2。护理文书书写应使用中文和医学术语.避开使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3。护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。4。手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清楚，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字(句）时,应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5。护理文书书写应当根据规定内容书写，并由国家注册护士签全名,盖章无效。 5.1。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士批阅、修改并签署全名。5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书 ,考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士批阅、修改并签全名。5。3.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。6。因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后 6 小时内据实补记.7.护理文书书写的时间统一采纳 24h 制，如下午 2 点则书写为 14:00.8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对,不同患者的信息不得复制。二、护理病历书写的主要内容1.体温单(电子版）2。护理记录单(电子版） 2.1 护理记录单（内科、外科、妇、产科、儿科用） 2。2.母婴同室婴儿护理记录单3、入院评估单(电子版） 3.1 入院护理评估记录单（内、外、儿科、妇科用）; 3.2 产科入院护理评估记录单 4.输血安全记录单5。压疮危险因素评估及预防护理措施记录单（评分<18 分者建立此单）6...
