哈尔滨仁术中医医院医疗文书质量评价表科室：病案号: 患者姓名: 性别： 床号： ○主（副主)任医师： ○主治医师： 住院医师： 病历评价者签名： 评价日期：2025 年 月 日项目分值与检查要求检查扣分内容扣分及理由病案首页及病历书写、管理基本原则10分逐项填写首页内容，不空项、漏项一处未填扣 0
5 分凡“□”符号栏目填写相应数字代码；无相应内容可填写的填“—”
其他栏目填写内容应当完整、法律规范,符合相应标准
一处填写不符合要求扣0
5 分首页内容或数据准确，与病历内容保持一致
一处填写不一致扣 1 分严禁涂改、伪造病历记录有涂改或伪造行为的单项否决
病历修改应在错处划双画线，保持原记录清楚可辨，注明修改日期及修改人签名修改不法律规范（一页修改应不超过三处，并不超过 20 个字符）一处扣 1 分
各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名记录缺医师的亲笔签名或非本人签名的扣 2 分
病历各种记录单眉栏填写齐全，患者一般信息记录准确无误
各种申请单相关内容（病史、体检、辅检、诊断及检查目的、部位等）填写准确、完整
各种医疗文书、申请单等内容填写不完整或信息记录有误，一处扣 0
医疗记录与护理记录内容相一致医疗记录与护理记录内容不一致的每项（次）扣 1 分
病历内容应客观准确不得互相矛盾;医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致；病历中转抄的辅助检查结病历记录内容不一致或互相矛盾的，一处扣 1 分
果应与原报告单内容相一致
上级医务人员审查修改下级医务人员书写的医疗文书；科室质控人员依据《病历质量控制方案》进行质控
无上级医务人员审查修改或质控人员质控的扣 2 分
电子病历符合法律规范计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误的单项否决
运行病历根据《病历书写基本法律规范》规定的内容录入并及时打印;出院病历应在 3 天内归档，特别病历（死亡病
