上消化道出血病例

入院记录姓名：陈友伏 出生地：湖南宁乡性别:男 民族：汉年龄：68 职业：务农婚姻:已婚 住址:宁乡东沩社区入院日期：2025.11.3 记录日期：2025.11。3病史申诉者：患者本人，认为可靠.主诉：腹痛 1 天,解黑便 4 次。现病史：患者自诉 1 天前无明显诱因开始出现上腹部痛苦,呈阵发性隐痛，每次约 10 分钟，无放射痛，解黑便 1次,量不多，约为 100 克，未予重视.今日两次再次出现解黑便 3 次，量同前,无畏寒发热，偶感恶心，无呕吐,有头晕头痛，乏力，为求诊治，遂来我院门诊，门诊以“上消化道出血查因"收住我科。患者自起病以来，精神睡眠尚可，食欲欠佳，小便正常，大便同前，体重较前稍减轻。既往史:既往体质欠佳,有“慢性支气管炎”病史 2 年,否认“肝炎"、“结核”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。预防接种时不详.个人史：出生于宁乡，无异地久居史，无血吸虫及疫水接触史。吸烟，每天 1 包，不喝酒，无重大精神创伤史及毒品接触史。婚育史：25 岁结婚，育有 2 儿 2 女，配偶及子女体健家族史：家族中无特别遗传病史可询。体格检查T 37℃ P 98 次/分 R 20 次/分 BP 130/70mmHg发育正常，营养中等,神志清楚，体检合作，慢性病容，精神一般，自动体位，消瘦体型,巩膜皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅五官无异常，眼睑无浮肿，两侧瞳孔等大同圆，约 3mm,对光反应灵敏，外耳道无脓性分泌物，鼻通气良好。口唇发绀，扁桃体无肿大，伸舌居中.颈静脉无充盈，双侧甲状腺无肿大、气管居中。胸部对称无畸形，双侧语颤正常,两肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺底闻及少量细湿性啰音。心前区无隆起，心间搏动不明显，心间搏动在左侧锁骨中线第 5 肋内 0。5CM 处,无震颤，心率 98次/min,律齐，未闻及病理性杂音.腹平,剑突下轻压痛，全腹无反跳痛，肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性，肠鸣音可。肛门、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，双下肢轻度浮肿。腹壁反射存，膝键反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。辅 助 检 查 ： 2025.9 。 12 我 院 急 诊 血 常 规 示 WBC 19 。 29×10`9/L ， RBC 1.52×10`12/L ， HB 86g∕L PLT 283×10`9/L;心电图：正常 ECG. 1。根据主诉，可锁定什么系统？哪一类型疾病？2.根据病例，试总结患者最明显的症状、体征(包括阳性体征及有鉴别意义的阴性体征）.同时你觉得还需做哪些补充问诊？3.根据...