上门医疗知情同意书患者姓名： 性别： 年龄: 婚姻状况: 家庭住址： 联系人： 联系电话： 紧急联系电话： 诊断： 治疗项目（请在相关治疗项目旁的 □ 内划 √ ）：更换胃管□ 更换尿管□ 肌肉注射□ 皮下注射□ 伤口换药□康复理疗□ 其他（须注明） 家庭治疗具有一定的危险性，为确保医疗安全，建议您不在家中进行治疗
因患者本人或家属坚决要求在家中进行治疗，请签订此知情同意书
由此产生的一切医疗意外，由患者及家属承担相应的责任
一、医务人员职责：1、医生将告知您在家中进行治疗的风险
2、护士或治疗师将按时为您提供治疗
如遇特别情况，将事先通知您并与您协商治疗时间
3、严格遵守操作规程及查对制度
4、将向您或家属交待该项治疗的护理及注意事项
5、操作完毕护士密切观察 15 分钟，无异常后方可离去,并如实记录
6、抗生素、生物制品(如脂肪乳）、化疗药品、各种疫苗、血液制品、及其他需作皮试的药物不在家中使用
二、患者及家属职责：1、按预约治疗时间提前做好准备工作
如：擦拭桌面、地面、保护患者不受凉的情况下，开窗通风、备好输液架子及护士操作用的台面等
2、家属需全程看护患者，听从医护人员安排；发现患者出现寒战、憋气、呼吸困难、心慌等异常情况,应立即通知医护人员，并呼叫 120 急救进行处理；3、治疗操作结束 30 分钟内，应避开患者体位的突然变化
4、按要求妥善保管治疗所需的药品
5、假如您使用的药品及耗材为非本院所有,应符合如下要求：（1）您的药品及耗材应有标准批准文号、生产厂家;药品的名称、剂量、规格、生产日期、有效期标示清楚、符合治疗要求
（2）您需提供在本市正规医疗机构的治疗证明
（3）医生经评估后确认能保证医疗安全后方可进行治疗
三、因环境限制、患者个体差异和病情变化，治疗期间有可能发生以下意外及并发症：1
上门医疗因检查设备限制，容易出现漏诊、误诊等风险
对注射药物产
