中医住院病案首页质控考核细则

附件 3中医住院病案首页质控考核细则（2025 年版）一、病案信息完整性(100 分)项目与分值必填项条件必填项分值基本信息（18.5分）个人信息（15.5 分） 医疗机构是0.5组织机构代码是0。5医疗付费方式是0。5住院次数是（多次出入院病案号唯一）0.5病案号是1姓名是1性别是1出生日期是1年龄 是（≥1 岁）0.5月龄是(＜1 岁）国籍是0.5新生儿出生体重是（出生〈28 天）0.5新生儿入院体重是（出生<28 天）出生地是0。5籍贯是0。5民族是0.5身份证件号码是1职业类别代码是0。5婚姻状况代码是0.5现住址是0。5电话号码是1现住址邮编是0。5户口地址是0.5户口地址邮编是0。5工作单位及地址是0。5工作单位电话是0.5工作单位邮编是0。5联系信息联系人姓名是1（3 分） 与患者的关系代码是0.5联系人地址是0。5电话号码是1诊疗信息（53分）住院情况（9。5 分） 入院途径是1治疗类别是1入院日期时间是1入院科别是1入院病房是1转科科别是（有转科）0。5出院日期时间是1出院科别是1出院病房是1实际住院天数是1门急诊诊断（4 分）门急诊中医诊断名称是1门急诊中医诊断编码是1门急诊西医诊断名称是1门急诊西医诊断编码是1中医诊疗（7 分） 实施临床路径是1使用医疗机构中药制剂是1.5中医诊疗设备是1.5中医诊疗技术是1.5辨证施护是1.5出院诊断（14。5分）西医诊断(3分)疾病名称是1疾病编码是1入院病情是1中医诊断（9分）中医主病名称是2中医主病编码是2中医主证名称是2中医主证编码是2入院病情是1损伤中毒（1分)外部原因是（主要诊断为损伤或中毒）0。5疾病编码0。5病理病理诊断名称是（送病理检查)0。5诊断（1.5分）病理诊断编码0.5病理号0.5手术与操作（5分）主要手术操作(5分）手术/操作代码1⒈ 是（有手术操作）0。5手术/操作名称1⒉ 有多条手术操作时正确选择主要手术操作0.5手术/操作日期时间0。5手术级别0.5手术者签名0.5Ⅰ 助签名是（手术操作有助手）0。5Ⅱ 助签名0.5手术切口愈合等级0.5麻醉方式是（手术操作有麻醉）0.5麻醉医师签名0.5其他（7分）药物过敏（1。5分）有无药物过敏 是1过敏药物是（有药物过敏）0。5尸检（0。5分）死亡患者尸检是（住院死亡)0。5血型输血反应（1分）ABO 血型代码是（住院输血）0.5RhD 血型代码0。5离院方式（1。5分）离院方式是1拟接受医疗机构名称是（有明确接受医疗机构）0。5再住院计划（1。5分）出院 31 天内再住院标志是1出院 31 天内再住院目的是（有再住院计划)0。5颅脑入院前昏迷时间是(颅脑...