江西省 2025 县级中医临床技术传承骨干培训临床医案格式（跟师□独立□）患者姓名：魏荣钊性别:男出生日期：1954。5。26就诊日期： 2025 年 7 月 6 日初诊□复诊□发病气节：大暑主 诉:双膝痛苦 30 年,加重伴左腿后外侧痛苦麻木 4 天现病史：患者 30 年前劳累后出现双膝痛苦，上下楼梯负重后痛甚，曾就诊我院 ，诊断为“双膝骨性关节炎"，给予针灸治疗缓解后出院。4 天前负重后出现双膝痛苦及左腿痛苦，由臀部向左腿后侧放射,双膝无红肿、无发热，无腰痛,伴有左腿麻木，左脚背为甚，现为求系统治疗，来我院我科就诊，以“膝关节病”收入院。入院症见:神志清楚,精神一般，双膝痛苦，左膝为甚，左腿痛苦麻木，左脚背麻木为甚，由臀部向左腿后侧放射,双膝无红肿、无发热,无腰痛，纳可，夜寐欠安，夜尿频，一小时一次，大便可.无咳嗽发热。既往史：既往双膝骨性关节炎病史 30 余年，高血压病 20 余年，最高血压为180/100mmHg，口服左旋氨氯地坪片、酒石酸美托洛尔等药物后血压控制平稳；糖尿病 9 年余，口服阿卡波糖、二甲双胍降糖治疗，血糖控制平稳，前列腺病 10 余年,曾有心脏早搏病史，否认其他病史，否认肝炎、结核病史，阑尾切除术后 40 余年，无其他外科手术史，无重大外伤史、无输血史，预防接种史随当地进行.过敏史：否认食物、药物过敏史。体格检查：发育正常,营养良好.神志清楚，慢性病容，自主体位，对答切题，查体合作。右下腹可见一长约 10cm 手术瘢痕。腹平坦，无压痛及反跳痛。生理反射存在，病理反射未引出。脉诊: 脉细 舌诊：舌暗红而干，苔黄辅助检查：左腿 X 片示：膝关节病中医诊断:1。膝痹病 2。风眩病 3。消渴病 4。精窿病 5。腰痛病西医诊断：1.膝关节病 2。高血压Ⅲ期 3.2 型糖尿病 4。前列腺增生 5。腰椎间盘突出治疗法:针刺,以补益肝肾、疏通经络为主其他治疗：热敏灸：血海、梁丘、足三里、三阴交以补益肝肾、温经通络。静滴丹红注射液活血化瘀通络,静滴注射用复合辅酶改善细胞代谢.中药以杞菊地黄汤加减以补肝肾、强筋骨，方药（枸杞子 15g、菊花 10g、生地15g、山茱萸 10g、山药 15g、牡丹皮 10g、茯苓 12g、泽泻 6g、懈寄生15g、川牛膝 12g、独活 10g、杜仲 10g、首乌藤 15g、鸡血藤 15g *5 剂）
