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事故损害报告表单位名称法定代表人或主要负责人姓名单位性质是否参加工伤保险单位地址邮政编号受损害职工姓名参加工作时间年月工 种用工形式劳动合同事故发生时间事故发生地点损害部位损害程度事故发生经过及结果 负责人签名: 年月日单位处理意见 (单位公章) 年月日备注注:此表于事故发生损害后按规定时限要求报送设区市劳动和社会保障行政部门工伤认定机关
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