工伤认定申请表申请人:受损害职工：是否参加工伤保险：社会保险登记证编号:申请人与受损害职工关系：申请人地址:邮政编码：联系人：联系电话:法律文书送达地址:填表日期： 年 月 日劳动和社会保障部 制职 工 姓 名性别出生年月身份证号码联系电话家 庭 住 址邮政编码工 作 单 位邮政编码法定代表人联系电话单 位 地 址职业、工种或工作岗位参加工作时 间申请工伤或视同工伤事 故 时 间诊断时间损害部位或疾病名称接触职业病危 害 时 间接触职业病危害岗位职业病名称受损害经过简述（可附页）:用人单位应当自职工发生事故损害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特别情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日.如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。受损害职工或亲属意见：本人认为符合《工伤保险条例》第三章第（ ）条第( ）项之规定，应认定为 。(工伤或视同工伤)本人自愿选择（□委托单位代签；□到市劳动保障局领取；□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达）作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。（注：请在您选择的□内打√并摁手印。）签字： 年 月 日用人单位意见：法定代表人签字：印章年 月 日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:印章 年 月 日备注： 用人单位未按《工伤保险条例》第十七条第一款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故损害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料.填 表 说 明1．钢笔或签字笔填写,字体工整清楚.2．申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种)类别。4．损害部位一栏填写受伤的具体部位。5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写.6．职业病名称根据职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不填。7．受损害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作,受损害的原因以及损害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料:（1）因履行工作职责受到暴力损害的...
