住院超过 30 天患者管理与评价的持续质量改进案例F 阶段：发现问题医务处通过对全院 2025 年 5 月—7 月份住院超 30 天患者的病历抽查 40 份，在检查病程记录、医嘱单、住院超 30 天患者登记本中发现不法律规范书写，如：诊断不清楚、内容涂改、医嘱缺少上级医师签字、医嘱开启与执行时间不相符、病程记录内容过于简单、对患者病情的分析及改进欠缺，无针对该患者的重点主任查房记录或记录过于简单,未填写住院超 30 天患者管理与评价登记本。（见下表）住院超 30 天患者管理与评价不法律规范情况（2025 年 5-7月，共抽查 40 份)缺主任重点查房或分析过于简单22 处未填写《住院超 30 天患者管理与评价登记本》12 处缺医师签字或诊断不明确8 处医患沟通欠佳6 处O 阶段:医务处督促科室成立质量管理小组组长:主任、副主任、护士长成员:全体医师C 阶段：明确现行流程和法律规范因医疗文书涉及内容繁多，科室全体医护人员均参加书写,需明确法律规范参照《病历书写基本法律规范》、《文山州人民医院住院超过 30 天的患者管理与评价制度》,加强重点查房及诊疗方案调整，组织全体医护人员培训学习，提高住院超 30天患者管理与评价意识。U 阶段：问题的根本原因分析从上述不法律规范书写医疗文书原因来看，因医疗文书涉及内容繁多，且科室全体医护人员均参加书写,个人对医疗文书书写法律规范理解不到位，书写时不够认真、书写完后没有认真检查，上级医师查看时不够认真，病程记录过于简单，无针对该患者的重点主任查房记录或记录过于简单，整理病历上交病案室前又不回顾自查，治疗方案调整不及时,与患者沟通不到位导致患者不愿出院，双向转诊落实不到位等。根本原因是人为的因素:基本知识，奖惩,责任心，培训，监督，医患沟通。S 阶段:选择流程改进的方案加强《病历书写基本法律规范》,并组织全体医护人员培训学习.上级医师加强对该类患者查房及诊疗方案的制定与调整，医疗文书书写完毕后首先应自己认真检查是否有漏填、空项、页码未填等,上级医师在医嘱单、病程记录上签字前都要认真检查下级医师书写是否合理、合格，医疗文书的书写是否及时、填写是否法律规范。病历质控医生及质控护士应定期对医疗文书进行全面检查，对存在问题及时通报整改。P 阶段：计划阶段7、8 月份：检查现住院超 30 天患者的病历，记录、整理、总结主要存在的问题；分析其中的原因：需明确法律规范参照《病历书写基本法律规范》、《文山州人...
