健康体检表姓名： 姓名: 年龄： 电话： 体检日期责任医生内容检查项目一般状况体温：℃脉率: 次/分钟呼吸频率： 次/分钟血压:左侧 / mmHg右侧 / mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数臀围cm腰臀围比值脏器功能查体口腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿（假牙)咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1 听见 2 听不清或无法听见皮肤1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他巩膜1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他淋巴结1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他肺桶状胸：1 否 2 是呼吸音：1 正常 2 异常啰音:1 无 2 干啰音 3 湿罗音 4 其他心脏心率：次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐杂音：1 无 2 有腹部压痛:1 无 2 有包块:1 无 2 有肝大：1 无 2 有脾大：1 无 2 有移动性浊音：1 无 2 有下肢水肿1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称足背动脉搏动1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧偌或消逝 4 触及右侧弱或消逝乳腺1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 妇科外阴1 未见异常 2 异常阴道1 未见异常 2 异常宫颈1 未见异常 2 异常附件1 未见异常 2 异常辅助检查空腹血糖mmol/L 或 mg/dL血常规血红蛋白 g/L 白细胞 g/L血小板 g/L 其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿隐血其他尿微量蛋白mg/dL大便隐血1 阴性 2 阳性肝功能血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L结合胆红素 μmol/L肾功能血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血脂总胆固醇甘油三酯血清低密度脂蛋白血清高密度脂蛋白糖化血红蛋白%乙肝表面抗原1 阴性 2 阳性眼底1 正常 2 异常心电图1 正常 2 异常胸部 X 线片1 正常 2 异常B 超1 正常 2 异常宫颈涂片1 正常 2 异常其他现存在主要健康问题脑血管疾病1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 6 其他肾脏疾病1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎5 慢性肾炎 6 其他心脏疾病1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭 6 心前区痛苦 7 其他血管疾病1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他眼部疾病1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障5 其他神经系统疾病1 未发现 2 有其他系统疾病1 未发现 2 有
