全程医疗诊疗流程法律规范为加强医疗安全，提高医疗质量，预防纠纷发生，根据《医疗纠纷预防与处理条例》《病历书写法律规范与管理规定》《责任过错法》等有关法律法规和医疗管理制度,特制订本法律规范。一、门诊医疗：1、挂号、分诊 咨询处、挂号室：根据专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号.2、首诊医师:(l）首诊医师负责制：a. 询问病史详细，物理检查仔细，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b．建议专科门诊就诊。 c．收住院。d。 我院不具备收治条件的危重病人,按转院流程转院。（2)第二次就诊：接诊医师应：a.病情好转，继续治疗；b.效果不佳,进一步检查或调整治疗方案；c。请上级医师会诊或收住院。(3）第三次就诊:仍未能确诊或疗效仍不明显,接诊医师应：a。 收住院 （患者拒绝住院应履行签字手续)；b。 转上级医院。二、病房医疗:l、入院 24 小时内（1）一般病人入院 30 分钟内应给予初步处理；急危重患者 5 分钟内必须上治疗措施，视情况先抢救后检查或边抢救边检查.(2）急、危、重病人随时请上级医师查看，并与家属沟通,下达病危/病重通知(通知书一式两份）；书写好医患沟通记录及家属知情签字。(3）由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写（8 小时内完成首次病情记录、24 小时内完成入院病历,重危病人 2-4 小时内完成入院记录或抢救结束后6 小时内完成抢救记录）。2、入院三天内(1）完成五大必检常规+有针对性的诊断及具有鉴别诊断意义的检查项目，检查报告单于检查后 24 小时内归入病历。对异常检查结果病志中要进行分析和检验（或检查)复查。（2）确诊者按诊疗常规进行，未确诊者，做进一步检查,必要时组织科内讨论、科间会诊。（3）对病情诊断已明确或仍不明确者，均需与患者或家属沟通并做好沟通记录，由患者或家属签字。3、住院病人管理（1）住院医师每天上下午至少查房 2 次，值班医师接班及下班前必须对新入院病人、重危病人、手术病人查房；晚班医师必须在睡前和早交班前查房，科主任必须每天查房。重危病人必须床前交接班及书写交接班记录。（2)一周未确诊者或治疗无疗效，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施。（3）两周仍未能确诊者须进行院外或远程会诊或转上级医院诊疗。（4）患者住院 3 天内；住院期间病情变化；输血、手术、麻醉、特别诊疗；重要医嘱或药物更改；诊疗方案改变；自费诊疗项目及患者出院，均必须有知情告知及患者或家属签字...
