公益金项目绩效评价自评报告书评价类型 项目实施过程评价□ 项目完成结果评价□评价项目名称 项目(用款)单位法人代码 □□□□□□□□□项目（用款）单位（公章） 业务主管部门 (公章） 填报日期 年 月 日 深圳市民政局 制项目（用款）单位负责人联系电话单位地址邮编立项目的扶持老人年事业□扶助残疾人事业 □ 救助困难群众 □ 社区公共服务 □ 公益慈善活动 □ 其他□支出性质基本建设 □ 修缮、改造 □ 购置设备、设施 □ 购买服务 □ 其他专项经费 □项目起止时间项目投入总金额（万元）合计公益金投入其他投入实际到位总金额（万元)合计公益金其他资金项目实际支出总金额(万元）合计公益金支出其他资金支出项目概况项目申报绩效目标项目执行基本情况(提示：是否按项目实施计划执行，并定期进行跟踪检查；项目完成后是否向市民政局报送相关验收资料［含竣工报告、验收报告、审计报告，建筑、设施设备或活动现场有公益金资助项目标识的图片）（提示：服务人数多少，服务对象的反映和评价，有无群众投诉的现象，社会效益情况）绩效目标实现的自我评价 （表格内容较多顺延或可另附件)项目（用款)单位负责人签字: 年 月 日业务主管部门负责人签字： 年 月 日
