内河船舶船员体检证明申请 人 填 报 事 项申 请 人 信 息姓名性别出生日期籍贯身份证明名称号码所在部门□船长和驾驶部 □轮机部 □其他联系电话:申 告 事 项本人如实申告，不具有下列疾病或者情况：□器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕□癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆□开放性结核病和其他严重损害健康的慢性病、传染病□影响肢体活动的神经系统疾病等阻碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除本人签名：照片医疗机构填写事项身 高体 重（医疗机构盖章)视 力左眼：右眼：色 觉色盲 （有□ 无□） 色弱(有□ 无□）夜盲症（有□ 无□） 年 月 日听 力左耳：四 肢上肢：右耳:下肢:血 压语言表达能力眼病及其 他医师结论□符合 □不符合医师签名内河船舶船员身体条件要求检查项目合 格 标 准视 力船长和驾驶部船员：双眼裸视力 4。7（0。5）及以上，且矫正视力均能达 4.9(0.8）及以上；轮机部船员：双眼裸视力 4.6(0.4)及以上,且矫正视力均能达4。8（0。6)及以上。其他船员：根据轮机部船员标准。色 觉船长和驾驶部船员：无色盲、色弱、夜盲者为辨色力合格;轮机部船员及其他：无红绿色盲、夜盲者为辨色力合格.听 力两耳分别距音叉 50 厘米能辨别声源方向为合格.血 压血 压 不 高 于 18.66/12.0Kpa(140/90mmHg ） ， 或 者 不 低 于12。0/8.0Kpa(90/60mmHg）者为合格.四 肢四肢无运动功能性障碍者为合格。语言表达能力语言表达无障碍,口齿清楚，无口吃者为合格。眼病及其他1．双眼以没有重度砂眼、斜视和其他严重眼疾者为合格;2．无申告事项所列疾病或情况者。
