基本事实要素表申 请 人被 申 请 人1.职工入职时间: 年 月 日用人单位为事业单位的,职工编制情况:编内£ 编外£1。无异议£有异议£ 2。劳动（聘用）合同签订情况:有无签订书面合同：有£（签订过 次)无£最后一份劳动（聘用）合同的期隈：自 年 月 日至 年 月 日的固定期限劳动(聘用）合同；从 年 月 日起的无固定期限劳动（聘用）合同.2.无异议£有异议£ 3 . 用 工 形 式 ： 全 日 制 £ 非 全 日 制 £3。无异议£有异议£ 4。工时制度：标准工时制£ 综合计算工时工作制£不定时工作制£约定工作时间:每天 小时，每周 天或每月 天其他: 4.无异议£有异议£ 申 请 人被 申 请 人5。是否劳务派遣：是£ 否£（用工单位 )5。无异议£有异议£ 6.劳动(聘用）合同约定职工工作岗位或内容： 实际工作岗位或内容： 6.无异议£有异议£ 7.职工参加社会保险情况：有£ 无£ 参保时间： 年 月至 年 月7 。 无异议£有异议£ 8。职工工资情况：（1）劳动（聘用)合同约定月工资标准： 元,实际发放月工资数额: 元。(2）工资发放形式：现金发放£ 银行转账£ 部分现金发放，部分银行转账£ 其他£（3)职工工资项目/形式:计时工资£ 计件工资£ 奖金£ 津贴£ 补贴£ 延长工作时间的工资酬劳£特别情况下支付的工资£ 其他£8。无异议£有异议£ 申 请 人被 申 请 人9。劳动(聘用)合同是否解除/终止情况(1）已解除£ 已终止£ 未解除/终止£(2）解除/终止时间： 年 月 日（3）解除原因：协商一致£ 劳动者提出£用人单位提出£ 其他£(4）终止原因：合同到期£ 单位破产、吊销执照、责令关闭、撤销、提前解散£ 其他£ （5)劳动者解除（终止）劳动合同前十二个月的平均工资（未满十二个月的按实际月份计算） 元9.无异议£有异议£ 10.其他： 1 0 . 无异议£有异议£ 请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章.申请人: 年 月 日请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章,并在 10 日内将要素表返送仲裁委员会。被申请人： 年 月 日补充的事实和理由：申 请 人被 申 请 人此 致 劳 动 人 事 争 议 仲 裁 委 员 会 申 请 人 ： 年 月 日附:申请书副本 份注：1。申请书应当用钢笔、中性笔书写或打印。2.申请人应当同时提交身份证复印件或其他身份证件复印件.3.申请人在要素表的左半部分填写相关事实。4.申请书副本份数，应当按...
