第1页共77页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共77页医院感染管理工作手册年度科室性质目录1、医院感染管理三级组织结构及质控小组成员……………………12、医院感染管理临床一级质控小组人员职责………………………第2页共77页第1页共77页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共77页23、医院感染管理临床一级质控及持续质量改进方案………………54、医院感染管理质控督查表………………………………………65、中医医疗技术相关性感染防控措施落实督查表………………….86、七步洗手法考评标准…………………………………………107、科室医院感染管理年度工作计划……………………………118、科室医院感染管理知识培训年度计划…………………………139、院级以上院感培训与专科（上岗）培训记录………………..…1410、职业暴露登记表……………………………………………….1511、有关事宜记录单……………………………………………….1612、多重耐药菌感染及感染性疾病病例登记表…………………….1713、医院感染病例登记表…………………………………………..20第3页共77页第2页共77页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共77页14、科室手卫生依从性、正确率调查汇总表（月）…………………2315、医院感染管理持续改进质量记录（月）……………………….2416、科室人员医院感染管理相关知识培训记录（月）……………..2517、科室医院感染质控小组会议记录（季）………………………3018、医院感染防控知识考试成绩单（季）……………………………3119、保洁员医院感染管理相关知识培训记录（季）…………3220、实习/进修、见习人员院感防控知识培训记录（季）…………3321、科室医院感染管理年度总结…………………………………6422、环境卫生学监测项目及时间安排………………….…………6623、环境卫生监测报告单粘贴处…………………………………….69第4页共77页第3页共77页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共77页医院感染管理三级组织结构注：1、医院感染管理委员会，法人代表为第一责任人；2、临床质控小组组成：组长由科主任或科室负责人担任，为第一责任人；副组长由护士长或副主任（无护士长时）担任；科室指定一名质控医生和一名质控护士。医院感染管理委员会（三级）（院领导院感科各科负责人）医院感染管理办公室（二级）（院感科）医院感染管理质控小组（一级）（科主任护士长质控医生质控护士第5页共77页第4页共77页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共77页医院感染管理临床一级质控小组人员科室：年度：组长：副组长：质控医生：质控护士：临床科室医院感染管理小组职责一、在医院感染管理科专职人员的业务指导下，负责本科室医院感染管理与监控工作。二、负责本科室各类人员预防和控制医院感染、职业防护的培训与宣教工作。三、认真填写《医院感染管理工作手册》，及时记录本科室培训、督查感染控制方面的问题、整改措施以及会议内容，针对医院感染管理工作中出现的问题，采取有效控制措施等。四、监督检查本科室医务人员严格执行无菌操作技术，规范各项工作流程，并建立无菌物品使用登记制度，要求规范记录。做到物品使用与操作具有追溯性。五、督促检查本科室各种消毒隔离制度的落实情况、研究存在问题，并及时采取有效控制措施。六、负责把好医院感染诊断关，督促主管医师及时填报医院感染病例上报登记表、科室登记及讨论记录，定期分析本病区医院感染动态，第6页共77页第5页共77页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共77页做好资料收集和上报工作。掌握本科院内感染率及常见病原菌。七、发现医院感染集聚、可疑或医院感染暴发流行时，主动查找原因及时向医院感染管理科汇报，主动配合医院感染专职人员进行医院感染暴发的流行病学调查，并采取有效控制措施。八、指导本科室合理使用抗菌药物，规范围手术期预防性用药，依据药敏结果指导用药，防止抗菌药...
