申办医疗机构可行性分析报告申办单位（章）申办人(负责人)（章）居住地址电话邮编申报日期年月日医疗机构负责人情况姓名性别出生年月专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编码户口所在地身份证号居住地址简历：提交证件：（验原件后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明（如待业证、退休证）；拟设医疗机构简况名称：电话：地址：邮编：所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合（5）外资（6）中外合资（7）其他（）主管单位名称或申请人姓名：服务对象：服务方式：□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它诊疗时间：病床数：牙椅数：占地面积：建筑面积：建筑面积中业务用房面积：资金总计：万元；固定资产：万元；流动资金：万元科室设置：备注：说明：1、“所有制形式”在此（）中填选择的号码；2、“服务方式”在□中划√；3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写(见后页)选址依据:医疗机构诊疗科目申请表[请在□中划√]□01.预防保健科□02.全科医疗科□12.口腔科□14.医疗美容科□30.医学检验科□32.医学影像科□50.中医科□52、中西医结合科聘用人员名单姓名性别年龄学历专业职称医师资格级别聘用人员情况表姓名性别年龄从事专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别证书编码户口所在地身份证号现在住址电话简历：提交证件（验原件后交复印件）：1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书；5、非在职证明（如离职证、退休证、待业证等）。（每位聘用人员填写一份，不够自行加页）污水污物处理方案：通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况：资信证明（附原件）设置单位（人）地址资金总额：万元。其中：固定资金：万元；流动资金：万元。固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字：年月日（章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字年月日（章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算：-选址建筑平面图、科室设置平面图（原件附后）：联合办医合同（开办联合医疗机构出具，原件附后）：卫生行政部门受理意见受理人员意见签字：年月日现场审核人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日
