Word文档手术记录麻醉方式、麻醉医生、上台护士、手术助手栏不可空缺体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、心率等栏不可空缺血压应包含两个值血压高值不应低于低值入院志初步诊断必须填写病人姓名必须填写病人性别必须填写病人出生日期须填写病人入院科室应该填写病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等）女性应填写月经史体温不可超过43年龄不可超过150过敏史必须填写（没有填无）人体各个重要脏器疾病史不可缺个人史出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好
职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史应填写完整病程记录必须书写日期现病史与主诉应该相符男性不可填写女性病入院志完成时入院诊断不可空缺
Word文档病历完成时主诉不可为空病历完成时诊断不能为空病历完成时现病史不能为空病程记录应包含鉴别诊断与依据病程记录应包含检查项目抗生素应包含剂量用法知情同意书应有知情人签字使用自费项目应有患者签署意见并签名选择或放弃抢救措施应有法定代理人，近亲属签署意见有会诊时病程记录中记录会诊意见、执行情况输血、血制品使用：（1）有知情同意书
（2）有输血前检查，急诊术前需留标本送检
（3）当天的病程录中应记录，内容包括输血指征，种类，量，有无输血反应
术后48小时内，主刀必须查房一次手术记录中应含内置物无记录，产品合格证、编号标识手术病例术前完成常规的检查有：肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等诊断按照ICD——10标准书写会诊记录应包含日期
会诊记录会诊意见不能为空会诊应有申请会诊记录
Word文档麻醉记录应当包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等出院时间不能早于入院时间交接班
