XXX投资基金管理有限公司被并购企业尽调问卷与准入材料清单（初版）与客户建立业务关系前，按照公司规定需要向每位客户获取关于其基本背景等相关信息。请您填写以下调查清单，非常感谢您的合作。第一部分所有权/管理层、经营简况1.机构名称:2.机构所在地:机构注册地:机构注册资本：实缴资本:机构办公地址：请列出贵公司的营业执照号码：3.请列出股票上市交易所在的交易所及其代码是否存在上市公司大股东、董监高违规或涉嫌违规增持股份的情况？□是否4.请提供持股比例大于5%的股东信息，包括股东姓名/名称、股东性质、持股数量和占股比例，其中股东性质包括：自然人、国有法人、境内非国有法人、境外法人（可增加行填写）姓名/名称股东性质持股数量占股比例（%）5.请提供高级管理人员/董事会所有成员的以下信息（可增加行填写）姓名职位性别年龄6.请列出贵公司的主要监管机构7.请简要描述贵公司的营业范围和客户类型（以下均可增加行填写）营业范围：客户类型：8.企业目前人员规模，各地各职能部门人员分布，学历等情况员工信息员工总数管理人员数生产人员数销售人员数技术人员数财务人员数高级职称人数中级职称人数初级职称人数本科及以上学历人数专科及以上学历人数（不含本科及以上）取得职业资格证书员工占比（%）从业三年以上一线员工占比（%）9.贵公司是否设立负责并购业务的高级管理人员，并由其负责并购对接和各项程序？S是□否如果是，请提供他/她的详细联系方式：姓名职位地址电话号码电子邮箱传真第二部分企业财务概况（财务报表需随附）1.总资产、净资产、当期账上现金、当期营收和当期净利润；2.最近一期半年报的收益，上一年的收益；应收账款；财务费用，一年内还款来源；3.主营情况：主要业务的收益、收入和占比（1、%，2、%，3、%），上一年度的营收和利润分配；6.请介绍最近一次募资经历，包括投向、使用情况，使用的收益情况。第三部分客户陈述--法律部分1.贵公司最近一年内向监管机构提交的任何书面材料是否存在虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏，如果有，请在下面横线上填写详细信息。□有无2.贵公司是否存在对企业运作已经造成或者可能造成不良影响的重大变更事项、或者诉讼、仲裁等其他重大事项，如果有，请在下面横线上填写详细信息。□有无3.存在治理机构不健全、经营管理混乱、内部控制和风险管理制度无法得到有效执行、财务状况恶化等重大经营风险的情形，如果有，请在下面横线上填写详细信息。□有√无第四部分客户陈述---HSE(指职工健康、安全生产、环境保护)1.贵公司最近三年内是否存在职工集体职业健康问题发生的情况，如果有，请简述情况、处置措施以及目前情况。□有√无2.贵公司最近三年内是否有安全生产方面的问题发生，如果有，请简述情况、处置措施以及目前情况。□有√无3.贵公司最近三年内是否有环境保护方面的问题发生，如果有，请在下面横线上填写详细信息。□有√无第五部分客户陈述--并购业务1.请描述贵公司最近是否有意图被并购行为，请描述失败原因。□有√否2.请描述贵公司意图被并购的原因。。3、请描述贵公司在被并购时具有的优势，行业准入资质，行业地位等比较优势：4、明确被并购需求标的金额，对行业诉求明细，对手要求（民企或国企），出让股权比例，时间点，5、被收购上市什么行业要求，是否回购要求或上市公司收购或换股，本企业基本面，权利义务。第六部分客户陈述--关于本次并购的计划1.本次并购拟定团队领导人是否有并购经验。如有，请介绍。□有无2.本次并购拟定团队是否有并购经验。如有，请介绍。□有无3、是否需融资，是否要求并购基金募资，支付利率，有否第三方入股机会，被对赌要求，总金额估值回报要求，有否其它要求。4、少女客户已确定要投什么类别行业，偏好，客户资产规模，5、上市公司是否巳有参与，金额，直接或间接渠道，董事长，董监高本人，有否对平层或结构要求，有几个名额，募融资金额，对收购時间点要求，6、是否转介绍，居间佣金要求，本人要求。第七部分股票情况（如有）1、今天的股价，今天的PE、目前股价所在的位置。2、股价的历史轨迹，最高最低分别多少，在什么时候，增资扩股（复权）。3、...
