第1页共21页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共21页第二章诊断学基础第一节问诊【学习目标】1.掌握问诊的内容2.熟悉问诊的方法及技巧3.了解问诊的注意亊项问诊（inquiry）是医生通过对患者或相关人员进行全面、系统询问获取临床资料并对其综合分析而作出临床判断的一种诊断方法。又称病史采集（historytaking）。问诊是最基本的诊断方法，通过问诊获取资料，详细了解疾病的发生、发展、诊疗经过、既往健康状况和曾患疾病的情况，对现患疾病的诊断具有极其重要的意义。问诊时应态度和蔼，注意仪表，创造一种宽松和谐的环境。一般由主诉开始逐步深入，应先提一些简单易答问题，如“您哪里不舒服？”。提问不能使用医学术语，不能带暗示性，对特殊病人应根据情况分別对待。问诊应系统、全面、真实、完整。问诊内容包括以下几个方面。第2页共21页第1页共21页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共21页【一般项目】一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通讯地址（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。【主诉】主诉为患者感受最痛苦的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因。主诉常可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。主诉由三要素构成：即症状、体征及持续的时间。如“高热、咽痛2天”，“畏寒、发热、咳嗽、右胸痛3天”，“活动后心慌气短2年，下肢水肿2周余”。对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以用以下方式记录主诉，如“超声检查发现胆囊结石2周”。【现病史】现病史是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。1．起病情况与患病时间包括起病时的环境、具体时间及发病缓急。患病时间是指起病到就诊或入院的时间。如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序询问整个病史，然后分别记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢水肿3天。2.病因与诱因尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等），有助于明确诊断与拟定治疗措施。3．主要症状的特点包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。以消化性溃疡为例，其主要症状的特点为慢性反复发作的上腹部节律性疼痛，呈隐痛、钝痛或烧灼样不适，有一定季节性，与饮食有关：胃溃疡常于餐后1小时内出现疼痛；十二指肠溃疡常于餐后2-4小时出现疼痛，进食可缓解。4．病情的发展与演变包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。5．伴随症状在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。如腹泻可能为多种疾病第3页共21页第2页共21页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共21页的共同症状，单凭这一症状还不能诊断某病，如问明伴随的症状则诊断的方向会比较明朗。如呕吐伴腹泻水样便，则可能为饮食不洁或误食毒物引起的胃肠炎；腹泻伴里急后重、粘液脓血便结合季节更容易考虑到细菌性痢疾。6．诊治经过患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，则应询问已经接受过何种诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考。7．病程中的一般情况现病史的最后应记述患者患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等。【既往史】既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防接种史、过敏史，特别是与现病有密切关系的疾病。此外，对居住或生活地区的主要传染病和地方病史应记录于既往史中。【系统回顾】1．呼吸系统咳嗽的性质、程度、频率、与气候变化及体位改变的关系。咳痰的颜色、粘稠度和气味等。咯血的性状、颜色和量。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系，有无畏寒、发热、盗汗、食欲不振等。2．...
