第１页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第１页共10页哈尔滨市医疗废物经营许可证申请表申请单位：_________________________________________（章）申请经营方式：收集□贮存□利用□处置□申请情况：首次申请□重新申请□变更申请□换证申请□联系人姓名：联系电话：申请日期：发证机关受理人：受理日期：受理意见受理□退回□法人代表姓名：签字：日期：印章：哈尔滨市环境保护局制第２页共10页第１页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第２页共10页一、单位基本情况申请单位单位名称：（章）地址：市县（区）镇街号邮编：注册资金（万）：固定资产投资（万）：资金组成：法人代表：性别：身份证号：电话：传真：手机：联系人：性别：身份证号：电话：传真：手机：职工组成高工（人）工程师（人）技术人员（人）操作工（人）环保“三同时”已履行□正在履行□未履行□申请医疗废物经营范围经营种类废物编号经营能力（吨/年）医疗废物经营设施地点地址：市县（区）镇街号邮编：联系人：性别：身份证号：电话：传真：手机：重新申请原因（一）改变医疗废物经营方式□（二）增加医疗废物类别□（三）新建或者改建、扩建原有医疗废物经营设施□（四）经营医疗废物超过原批准年经营规模２０％以上□变更申请原因设施建设日期：第３页共10页第２页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第３页共10页设施运行日期：第４页共10页第３页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第４页共10页二、医疗废物经营地点周围基本情况三、厂区平面图第５页共10页第４页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第５页共10页四、厂房面积：单位m2总面积办公区焚烧厂暂存间飞灰固化间残渣贮存间绿化面积五、拟接受的医疗废物特性分析和描述:编号废物名称废物来源危害成分或废物名称及比例危险特性物理化学性质鉴别方法鉴别标准六、医疗废物处理及处置工艺（一）处理及处置工艺流程第６页共10页第５页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第６页共10页（二）处理及处置主要设备名称规格型号设计能力数量其他技术参数（三）污染防治设施及措施第７页共10页第６页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第７页共10页七、医疗废物贮运设施情况（一）医疗废物运输方式（二）医疗废物运输工具（三）医疗废物包装情况及工具第８页共10页第７页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第８页共10页（四）暂存设施情况第９页共10页第８页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第９页共10页八、专家意见专家意见：专家签字：年月日第１０页共10页第９页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第１０页共10页九、审批表区级环保部门审核意见：年月日（章）市固废辐射管理中心审查意见：年月日（章）市级环保部门审批意见：年月日（章）
