椎旁神经阻滞PPT培训课件VIP免费

椎旁神经阻滞Newbenefitsfromanoldprocedure华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室万里主要内容椎旁阻滞的历史椎旁阻滞在多模式镇痛中的地位椎旁阻滞解剖基础椎旁阻滞实施（体表定位、神经刺激器、超声）椎旁阻滞局麻药选择椎旁阻滞的应用及循证椎旁阻滞的前世今生PVB分类PVB分类麻醉与镇痛的挑战手术病人复杂性增加人口老龄化肥胖各种合并症手术要求的改变早日下床活动快速康复日间手术硬膜外镇痛的地位日益下降①与其他方法相比对病人预后结局无显著优势②发生并发症的危险比以往报道的更高③微创手术和/或日间手术病人优先，人性化服务/舒适医疗关注药物配伍而不是技术改变无阿片药物术后镇痛多模式术后镇痛SitesofactionoflocalanaestheticsNO硬膜外镇痛还是金标准吗？双侧阻滞循环不稳定对凝血功能要求严格并发症严重而持久硬膜外脓肿硬膜外血肿脊髓损伤脊髓前动脉综合征镇痛衔接紧密(术中&术后)/减轻PPP交感神经阻滞、消除应激反应显著减少阿片药物用量（Morbidobesity)抗凝治疗病人仍可考虑改善呼吸功能/循环稳定/PONV少/尿潴留少PVB减少术后肺部并发症，保持75%肺功能，而TEA55%早期康复训练/快速恢复/改善生活质量/缩短住院日为何选择PVBElsavedH,etal.CardiothoracVascAnesth.2012Feb;26(1):78-82.M.HAdreae,etal.BJA.2013；111（5）：711-720.椎旁阻滞适应证剖胸手术乳腺手术肝、胆手术泌尿外科手术疝气手术四肢手术外伤，慢性疼痛胸段椎旁间隙解剖椎旁神经阻滞解剖基础ManojKumarKarmakar,etal.AnesthAnalg2012;115:1246–50椎旁阻滞穿刺技术坐位或者侧卧位、俯卧位术前或者术后，术中（外科直视下）椎旁间隙确认体表定位——阻力消失（空气、盐水）压力逆转神经刺激器超声定位体表定位PVB患者坐位或侧卧屈曲位确认棘突节段，中线旁开2.5-3cm为穿刺点穿刺针垂直进针，碰到横突，向头端或者尾端调整方向继续进针大约1cm，低阻注射器感觉阻力消失回抽没有血液、脑脊液、气体，注射实验剂量局麻药多点阻滞优于单点阻滞，但风险相应增高术前阻滞优于术后阻滞体表定位PVB阻滞WalkDown,NotUptoFindtheParavertebralSpaceStevenB.Poter,ertal.AnesthAnalg,2013,117:280-281.神经刺激器引导PVB体表定位——中线旁开2-2.5厘米10cm绝缘穿刺针1%利多卡因局部浸润垂直进针，直到出现椎旁肌肉收缩继续进针，突破肋横突韧带，出现相应节段肋间肌收缩调整穿刺针，在电流0.4—0.6mA之间仍有肌肉收缩注射局麻药0.06ml/kg5分钟后测阻滞平面和范围超声定位PVBPushetal.2000-----穿刺前超声测量穿刺深度，LORHaraetal.2009----超声辅助，outofplan,依靠LOR，观察注射局麻药后胸膜移动Riainetal.2010-------RealtimePVB，inplan,实时观察针尖位置和药物扩散，穿刺置管椎旁神经阻滞超声影像3D超声成像ManojKumarKarmakar,etal.AnesthAnalg2012;115:1246–50超声定位PVB实施体位：坐位、侧卧、俯卧病人麻醉、镇静、清醒5-10MHz探头，平行于棘突连线，外侧2.5-3cm，矢状面旁正中垂直切面，穿刺针突破CTL，注药观察胸膜推移和药物扩散AttilaBondár,etal.MedicalUltrasonography.2010;12(3):223-227.超声定位PVB实施超声探头位置与成像ParavertebralblockviathesurgicalfieldReiKobayashi,etal.SurgToday.2013;43:963–969PVB穿刺深度体重与椎旁阻滞进针深度关系连续椎旁神经阻滞cPVB对于术后镇痛非常有效椎旁间隙较小，一般置管2～4cm与EA镇痛相比优势显著而副作用较少乳腺、胸科手术T4、肝脏胆囊T6、肾脏T8抗凝治疗病人仍可应用cPVB双侧cPVBT8～T10适用于腹部手术BurnsDA,etal.AnesthAnalg,2008,107:339-41.GierlB,etal.ASRA,2010.cPVB置管技术严格无菌操作（ASRA推荐流程）置管困难时可改变穿刺针的角度和斜面方向（慢进、旋转、后退，不同部位难易不同）先注射药液（葡萄糖）可扩张间隙，便于导管置入神经刺激型导管电流在0.3～0.6mA之间仍有胸壁或上腹部肌肉收缩可确定位置超声下导管尖端位于CTL和壁层胸膜之间，可通过注射试验判断超声引...