中暑导入案例与思考患者,男性,23岁,战士,因“高热、意识障碍5小时”急诊入院。查体:T41,P130℃次/分,律齐,BP90/60mmHg,深昏迷,双側瞳孔等大等圆,直径1.5mm,对光反射迟钝,皮肤干燥,双肺呼吸音正常,未闻及干湿啰音,双下肢阵发性抽搞搐,大、小便失禁。患者战友代诉患者平素体健,连续多日参加军事训练。(1)考虑该患者最可能发生了什么?(2)为进一步明确诊断,需要尽快协助医生为患者做哪些检查?(3)针对该患者的处理措施有哪些?(4)可采取哪些降温措施?降温时应注意什么?中暑中暑（heatillness）是指人体在高温环境下,由于水和电解质丢失过多、散热功能障碍,所引起的以中枢神经系统和心血管功能障碍为主要表现的热损伤性疾病。它是一种威胁生命的急症,可因中枢神经系统和循环功能障碍导致死亡、永久性脑损害或肾衰竭。临床上依照症状轻、重分为先兆中署、轻症中暑和重症中暑。根据发病机制和临床表现不同,重症中中暑可分为热痉挛(heatcramp)、热衰竭(heatexhaustion)和和热射病(heatstroke),但临床上常难以严格区分,可多种类型混合存在。病因与发病机制(一)病因中署发生与3个环境因素密切相关中署的气象阈值:日平均气温>30℃或相对湿度>73%。当气温和湿度条件同时存在时,中暑发生率明显增加;日最高气温≥37℃时,中暑人数急剧增加。中暑的常见诱因包括年老、体弱、营养不良、疲劳、肥胖饮酒、饥饿、失水、失盐、最近有过发热、穿紧身不透气衣裤、水土不服、甲状腺功能亢进、糖等尿病、帕金森病、心血管病、广泛皮肤损害、先天性汗腺缺乏症、应用阿托品等。热指数(he大开始大idex)是应用温度和湿度运算得出的数值,和热射病的发病率成正相关性。当热指数>41,热射射溶解,故病发病率增高;当热指数>54,极易发生热射病。(二)发病机制正常人体在下丘脑体温调节中枢的控制下,体内产热与散热处于动态平衡,体温维特在37℃左右。当环境温度在35℃以下时,通过辐射、传导与对流途径散发的热量约占人体总散热量的70%。当空气干燥、气温超过35℃时,蒸发散热几乎成为机体最重要也是唯一的散热方式。当机体产热大于散热或散热受阻,则体内就有过量热蓄积,产生高热,引起组织损害和器官功能障碍。(二)发病机制当外界环境温度增高时,机体大量出汗,引起失水、失盐。当机体以失盐为主或仅补充大量水而补盐不足造成低钠、低氯血症,导致肌肉痉挛,发生热痉挛;大量液体丧失会导致失水、血液浓缩、血容量不足,若同时发生血管舒缩功能障碍,则易发生外周循环衰竭,导致热衰竭。当外界环境增高,机体散热绝对或相对不足,汗腺疲劳,引起体温调节中枢功能障碍,致体温急剧增高,产生严重的生理和生化异常而发生热射病。实验证明,体温达42℃以上可使蛋白质变性体温超过50℃数分钟细胞即死亡。病情评估与判断(一)病情评估1.健康史重点询问患者有无引起机体产热增加、散热减少或热适应不良的原因存在,如有无在高温环境中长时间工作、未补充水分等病因存在。2.临床表现3.辅助检查中暑时,应紧急行血生化检查、动脉血气分析及尿常规检查。血尿素氮、血肌可升高。发病早期因脱水致血液浓缩可出现血红蛋白升高、血细胞比容增加。白细胞、中性粒细胞增高,其增高的程度与中署的严重程度相关。血清电解质检查可有高钾、低钠、低氯血症尿常规可有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿改变。应尽早发现器官出现严重功能障碍的证据。严重病例常出现肝、肾、胰和横纹肌损害的实验室改变。有凝血功能异常时,应考虑DICo尿液分析有助于发现横纹肌溶解和急性肾衰竭(二)病情判断根据健康史和临床表现可判断患者是否发生中暑。评估中暑的原因、损伤持续时间、开始施救时间、中暑的程度及生命体征。但重症中署应与脑炎、脑膜炎、脑血管意外、脓毒血症、甲状腺危象、伤寒及中毒性痢疾等疾病相鉴别。救治与护理(一)现场救护1.脱离高温环境迅速将患者转移到通风良好的阴凉处或20~25℃房间内平卧休息,帮助患者松解或脱去外衣。2.降温轻症患者可反复用冷水擦拭全身,直至体温低于38;℃可应用用扇子、电风扇或空调帮助降温。口服含盐清凉饮料或淡盐水。降温以患者感到凉爽舒适为宜。对有循环功能紊乱者,可经静脉补充5...
