24/9/71压疮的护理24/9/72压疮（PressureSore)定义：是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。24/9/73压疮发生的内源性因素4.年龄：老年人>70岁的老年病人5.体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者6.体温：发热病人7.精神心理因素:神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。24/9/74压疮---外源性因素目前公认的四种因素压力剪切力摩擦力潮湿24/9/75分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期可疑深部组织损伤不可分期24/9/76•Ⅰ期在骨隆突处，皮肤出现压之不褪色的局限性红斑，但皮肤完整。•Ⅱ期表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤，完整的或开放/破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。临床表现临床表现24/9/77•Ⅲ期全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。可有潜行和窦道•Ⅳ期全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。临床表现临床表现24/9/78•可疑深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色•不可分期全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部被腐痂（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和/或痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖临床表现临床表现24/9/79病案资料姓名：周明辉性别：男年龄：53岁婚姻状况：已婚文化程度：中学过敏史：无主诉：“右臀部软组织溃烂渗出10+天”24/9/710病案资料现病史：患者5+小时前外出劳作后突发胸部大汗淋漓，全身无力站立不稳，伴恶心无呕吐。既往史：高血压病史，糖尿病病史。现病史：患者于10天前出现右臀部皮肤发红，逐渐破溃，渗出，予伤后换药后病情无好转，院外自行护理，伤口无好转，创面逐渐扩大渗出增加，患者症状反复且加重，右臀部部创面扩大，遂即到我院就诊。患者创面位于右臀部，创面大小为5*6cm2，深约4cm，创面内部分坏死的黑色组织，渗出较多，为脓性分泌物，创周红肿，局部皮温较高，基底系老化的肉芽组织，深达骨膜，患者自带尿管入院，保留导尿已经2月，于2013.9.24日更换尿管。患外伤手术室24/9/711外伤手术史：2+年外伤后腰椎骨折出现双下肢截瘫既往病史：2+年外伤致胸11,12骨折钢板内固定术，术后出现瘫痪及大小便失禁病史，5+月前右臀部行褥疮皮瓣转移术。病案资料病案资料24/9/712病案资料查体：T37.2℃P86次/分R20次/分BP134/88mmHg面容正常，生命体征平稳，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏，唇无发绀，气管居中，心肺听诊无异常。创面位于右臀部，创面大小为5*6cm2，深约4cm，创面内部分坏死的黑色组织，渗出较多，为脓性分泌物，创周红肿，局部皮温较高，基底系老化的肉芽组织，深达骨膜，患者自带尿管入院，保留导尿已2+月。随机血糖：6.8mmol/L。24/9/713•1、完善血尿常规、生化全套、输血前检查、凝血功能等检查•2、创面分泌物细菌培养辅助检查辅助检查24/9/714目前诊断1、右臀部压疮；2、截瘫；3、尿路感染？抗炎、对症治疗；24/9/715•抗炎、对症治疗哌拉西林钠他唑巴坦钠q6h——加强抗炎丹参川芎嗪注射液——改善微循环小牛血清去蛋白注射液——营养微循环地佐辛、科洛曲片——缓解、解除疼痛•患者于1月22日行了右臀部压疮切除皮瓣转移术。治疗治疗哌拉西林钠他唑巴坦钠q6h24/9/716护理程序护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价24/9/717护理措施护理措施护理诊断护理诊断护理目标护理目标效果评价效果评价一、感染：与压疮发生有关炎症得到控制，不发生新的感染*遵医嘱用抗炎药*加强伤口换药处理，严格无菌操作。*保持床单元的整洁，勤更换。炎症被控制24/9/718护理措施护理措施护理诊断护理诊断护理目标护理目标效果评价效果评价二、皮肤完整性受损：与长期受压、大小便失禁有关关压疮痊愈，没有新的压疮发生*要求做到六勤*定时翻身,使用气垫床、减压垫，减轻受压部位的压力*避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，注意皮肤清...
