围术期脑卒中研究进展南京中医药大学附属医院麻醉科崔苏扬概述WHO对脑卒中的定义：脑血管原因导致的局灶性或全脑神经功能受损，持续超过24h或24h内死亡。按病理改变可分为：缺血性脑卒中：脑血栓、脑栓塞；出血性脑卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血；围术期脑卒中以缺血和栓塞为主脑卒中是一种少见但严重的术后并发症围术期脑卒中一般发生在术后第二天，只有5.8%的脑卒中发生在术中。围术期脑卒中通常预后不良。65岁以上患者，脑卒中的发病率和死亡率明显增高。心脏、神经外科及颈动脉手术围术期脑卒中发生率为2.2-5.2%。非心脏、神经外科和血管手术围术期脑卒中发生率为0.05-7.4%。其中68%是源自于脑血管内血栓形成。仅大约16%是由于栓子栓塞(来源于心脏和大血管)，还有5%是源于颅内出血。一般非手术患者脑卒中死亡率为12.6%，外科围术期脑卒中死亡率达26%，其中87%的患者有脑卒中病史。早期死亡原因：诊断延误、脑水肿、颅内高压，晚期死亡原因：误吸，肺炎，代谢紊乱，脓毒血症或心肌梗死。机制围术期脑卒中以栓塞为主，其机制尚不十分明了，可能与以下因素相关：1、心源性血栓脱落，并随血流达到脑部；2、慢性高血压、糖尿病、老年性动脉粥样硬化等因素导致血管狭窄（缺血缺氧）；3、手术中长时间低血压和血流缓慢引起脑局部低灌注；4、手术创伤或组织损伤致血液粘滞度增高（脑循环障碍→缺血）；5、手术及麻醉刺激，造成血压急剧升高或降低波动；6、脂肪、空气、癌栓栓塞。手术引起的急性全身炎症反应诱发或加剧了缺血性脑损伤。炎症反应对脑卒中的易感性和预后有重要影响，参与了脑卒中的病理生理过程。在这一过程中炎性细胞因子包括IL-1、IL-6、TNF-α和C反应蛋白水平均显著升高。其中IL-6是调节术后应激反应的主要炎症因子。血浆IL-6峰浓度与脑梗塞面积和急性缺血性脑卒中患者3个月内的临床预后密切相关，IL-6增加1个单位，急性缺血性脑卒中的死亡率增加18%。Systemicandlocalcytokinekineticsaftertotalhipreplacementsurgery.EurSurgRes2008;41:334–40Inflammatorymarkersandin-hospitalmortalityinacuteischaemicstroke.Atherosclerosis2006;189:193–7非心脏和非神经外科手术后血栓性脑卒中高发的原因并不清楚。1、围术期血管内皮功能紊乱可能是主要原因。如：手术、麻醉，以及术后应激反应均可能与内皮功能紊乱相关。2、围术期停用抗血小板药物和抗凝药可能加重手术引起的高凝状态和增加脑卒中风险。（关节成形术由于早期抗凝脑卒中发病率和死亡率较低。普外科术后14%的脑卒中与房颤有关，再次说明了栓塞和高凝状态的重要。）Effectofnitrousoxideonplasmahomocysteineandfolateinpatientsundergoingmajorsurgery.BrJAnaesth2008;100:780–6Effectofnitrousoxideanesthesiaonplasmahomocysteineandendothelialdysfunction.ANESTHESIOLOGY2008;109:657–63一项病例对照研究表明，行非心脏、非神经外科手术的患者，术中血压持续低于基础平均动脉压的30%会导致术后缺血性脑卒中的发生率增加。由此引发的思考，围术期进行适当的血压管理是否可以降低脑卒中发生的风险。IntraoperativeHypotensionandPerioperativeIschemicStrokeafterGeneralSurgery，Anesthesiology,2012Mar;116(3)危险因素术前危险因素年龄>70岁女性合并症（高血压、糖尿病、肾功能不全、COPD、外周血管疾病、心脏病、EF<40%）卒中或一过性缺血性发作病史颈动脉狭窄升主动脉硬化术前突然停用抗血栓治疗术中危险因素手术的类型和性质手术持续时间近端主A粥样硬化病变麻醉方法和管理全麻/局部麻醉液体限制？心律不齐、高血糖、低血压或高血压术后危险因素心衰、低射血分数、心肌梗死心律失常心律不齐、心房纤颤脱水和失血卧床术后静息高血糖危险因素分析危险因素分析（一）1、最重要的危险因素：年龄、脑卒中史、房颤史。2、男性发生率是否高于女性？3、颅外颈动脉狭窄是否影响围术期脑卒中？4、颅内动脉狭窄的患者非手术状态下，每年的脑卒中发生率为15%，此类患者围术期的发病率可能较高。Genderandtheinjuredbrain.AnesthAnalg2...
