喀喇沁旗医院质控员工作手册年2017医技科室室内、室间质控科室：质控员：填写说明及要求、“院级考核”要求质控员参照质控科下发的《医院质量简报》相应的考1核组关于本科室此项质控涉及的奖罚情况，写出问题分析、改进措施及上个月问题追踪。、“质控总结”包括院级考核与自查的总结。2、“上个月问题追踪”为上个月自查或（及）院级考核发现的问题在本月3的情况。、质量管理为实时质控，要求质控员随时发现问题及时记录并总结。4、请质控员按照检点表认真做质控。5、每月质控小结写完后请质控员及时签字。6．医技科室室内、室间质控员工作职责在组长的带领下开展工作，完成各项质量与安全管理工作任务，做好工作记录，认真开展室内质控，参加国家卫计委、自治区卫计委两级检查项目和临床输血相关性检测室间质评，定期评价室内室间质控，发现问题及时解决，促进持续改进。．本年度培训计划：病理科室内、室间质控评价标准无、有参加行业内组织的各种实验室质控活动资料有无、参加行业内组织的各种实验室质控活动合格有无、参加评价活动项目的目录、清单有无有、参加评价活动项目获得通过无有、有参加省国家级室间质量评价的合格证明无、有实验染色必须设阳性对照有无、有各种染色的操作规程，并及时更新有有、更换抗体后，需要有用阳性和阴性组织进行有效验证的规定无无有、有相应的文字记录和染色切片档案、熟悉各种抗体染色结果，阳性信号表达部位、以做到正确的结果判读5有□无□检验科室内、室间质控评价标准一、实验室质量与安全管理重点项目：1、由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，可□无有覆盖各实验室、有明确的职责。□无有2、有质量与安全管理计划并组织实施。3、建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。□否是□否4、有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。是□否、相关人员知晓本岗位的履职要求。是56、质量体系完整，质量与安全监管指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。□否是□否7、有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。是8、实验室与护理部、感控科共同制定完整的标准采集运输指南，临床相关人员可以方便获□否取。是9、实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程、保留标本接收和拒收的记录。□无有□否是）明确可查。TAT、对标本全程跟踪，检验结果回报时间（10．11、标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，存储标本冰箱有温度24小时监控。□无有□否是12、对临床相关人员定期培训。□无有13、实验室与护理部、感控科管理部门有监管流程与记录。□否是14、根据监管情况，针对存在的问题落实整改措施。□否是15、标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。□否是16、标本交接记录完整，标本保存符合规范。□否是17、室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。□否18、保证每检测批次至少有一次室内质控结果。是□否19、制定实验室内质控规则。是□否20、室内质控报告有负责人签字。是二、室内室间质控重点项目：□无1、临床化学、免疫学、血液学和凝血实验的质量控制流程。有□无、血涂片评价和分类计数的质量控制流程。有2□无、细菌、分歧杆菌和真菌监测的质量控制流程。有3□无有4、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。□否是5、采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。□否6、病毒鉴定的实验室须保留相关记录。是7、对未知标准进行血清学监测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。□否是□否8、定期评估室内质控各项参数及失控率。是9、有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。□否是10、室内质控文件齐全，记录完整，根据失控原因分析，持续改进检验质量。□否是□否11、参加省级室间质量评价计划或能力验证计划。是1□2、室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。是否□□否/清单。是、明确无法提供相应评价计划的项目的目录13□无有、对无法提供相应评价计划的项目，应有代替评估方案。14．□无有15、参加国家级室间质量评价计划或能力验证计划。16、制定并严格执...
