内科病例分析病例分析目的诊断和诊断依据鉴别诊断进一步检查治疗原则一、诊断及诊断依据：通过提供的病例摘要，结合掌握的医学知识和临床实践经验做出初步诊断。正确的临床思维极为重要。病例摘要由主诉、现病史、查体、辅助检查四部分组成。病例1病史摘要男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿1周。30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒后症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支。查体：T37.5°C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及，腹部移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（＋＋）。辅助检查：WBC5×109，92%。一、诊断及诊断依据㈠、诊断1、慢性喘息性支气管炎急性发作2、阻塞性肺气肿3、慢性肺原性心脏病4、心功能失代偿期㈡、诊断依据1、慢性喘息性支气管炎急性发作①、慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰加重，伴发热②、长期大量吸烟史③、双肺干湿性罗音④、中性粒细胞比例增高2、阻塞性肺气肿①、活动后气促10年②、体检肺气肿体征3、慢性肺原性心脏病、心功能失代偿期①、右心扩大体征②、右心功能衰竭的临床表现（颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉逆流征阳性、下肢水肿）二、鉴别诊断1、支气管哮喘2、冠心病3、心肌病4、心包积液三、进一步检查1、胸片2、血气分析3、电解质、肝肾功能4、痰培养＋药敏5、心电图6、超声心动图四、治疗原则1、持续低流量吸氧2、抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱抗生素）3、化痰、平喘（支气管舒张剂）4、控制右心衰（间断利尿）5、支持对症治疗病例2女性，22岁，反复发作性呼吸困难两年。患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏、流泪，随之出现呼吸困难，端坐呼吸伴大汗，自觉呼气明显费力。到当地医院就诊应用氨茶碱后缓解。以后两年经常出现上述类似发作。为进一步诊治来诊。查体：双肺呼吸音粗，可闻及中等量双期哮鸣音，以呼气相明显，并伴呼气相明显延长。心脏检查无异常所见。辅助检查：胸部正侧位X线检查未见明显异常；血常规WBC5.6x109，N75%。诊断：支气管哮喘诊断依据：1反复发作病史；2打喷嚏、流眼泪等过敏反应表现；3呼气性呼吸困难；4氨茶碱有效。鉴别诊断：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、变态反应性肺浸润。进一步检查：痰涂片、心电图、动脉血气分析、呼吸功能检查、超声心动图、特异性变应原检查。治疗原则：1、脱离变应原2、药物治疗：缓解哮喘发作--支气管舒张药（2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类）；控制哮喘发作—糖皮质激素等；其他药物。病例3男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前洗澡后受凉，出现寒战，发热体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张。气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音。心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：WBC11.7109/L,分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，Hb130g/L,plt210109/L,尿常规(-)，便常规(-)(一)诊断左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)诊断依据1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音3....
