第四篇消化系统疾病第十九章上消化道出血（UpperGastrointestinalHemorrhage）（UpperGastrointestinalHemorrhage）孙炳吉学时数：2学时讲授目的和要求1.掌握上消化道出血的常见病因2.熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则3.了解上消化道出血的主要诊断方法定义•消化道出血：是指从食管到肛门之间的消化道的出血，是消化系统的常见症状。•上消化道出血Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。•中消化道出血：屈氏韧带至回盲部的出血。•下消化道出血：回盲部以下消化道的出血。部位与病因一、上消化道出血：最常见病因：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性糜烂性胃炎、胃癌。其他病因：1、食管疾病：食管贲门黏膜撕裂、食管癌、食管炎等。2、胃十二指肠疾病：息肉、Dieulafoy病变、胃间质瘤、吻合口溃疡、十二指肠憩室等。3、胆道出血：结石、蛔虫、胆囊或胆管癌、胆道损伤、肝癌、肝血管破裂。4、胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎（SAP）。部位与病因二、中消化道出血：肠血管畸形、克罗恩病、肠憩室、良恶性肿瘤、缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞、肠套叠、放射性肠炎。部位与病因三、下消化道出血：痔、肛裂最常见、其他还有肠息肉、结肠癌、静脉曲张、炎症性肠病、血管病变等。部位与病因四、全身性疾病：1、血管性疾病：过敏性紫癜、结节性多动脉炎、遗传性毛细血管扩张症、系统性红斑狼疮等。2、血液病：血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病、DIC等。3、其他全身性疾病：尿毒症、流行性出血热，钩端螺旋体病。4、动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或纵膈脓肿破入食管。胃窦溃疡并活动性出血胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着临床表现取决于：出血量、出血速度、出血部位及性质、患者的年龄以及循环代偿功能。一、呕血与黑粪呕血多为棕褐色或咖啡渣样，出血量大时、部位在幽门以上时可为鲜红色。黑粪呈柏油样，粘稠而发亮。多见于上消化道及血液在消化道长时间停留。血红蛋白+胃酸=正铁血红蛋白（咖啡样）Fe2++硫化物=硫化亚铁（柏油样）二、血便或暗红色大便三、失血性周围循环衰竭：表现为头昏、心慌、乏力、肢体发冷、心率加快、血压偏低。严重者呈休克状态。四、贫血和血象变化：出血早期可以没有变化，一般需经3-4小时候才会出现贫血。24小时候网织红细胞增高，反应性白细胞升高。五、发热：可以有38.5℃以下的体温，持续3-5天后降至正常。可能与周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍有关。六、氮质血症：肠源性氮质血症：由于大量血液在肠道被吸收，导致血中尿素氮浓度暂时性升高。数小时后开始升高，24-48小时可达高峰，大多不超过14.3mmol/L，3-4天后降至正常。诊断思路1.消化道出血诊断的确立2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3.出血是否停止的判断4.出血部位及病因的判断5.预后估计1.消化道大量出血诊断的确立•呕血、黑粪•失血性周围循环衰竭的临床表现•呕吐物或大便隐血试验阳性•Hb、RBC、血红细胞比容下降（1）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血（咯血）口、鼻、咽喉部出血进食引起的黑粪（2）判断上消化道还是下消化道出血注意鉴别诊断：呕血咯血出血基本疾病消化系统呼吸系统出血方式呕出咯出出血先兆恶心腹痛晕厥咳嗽气急出血物性状褐色酸性红色硷性出血后粪便多为黑粪偶见•每日出血5～10mlOB(+)•50～100ml黑粪•胃内储积血量在250～300ml可引起呕血•一次出血量<400ml,可不引起全身症状•>400～500ml可出现心、血管反应•短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现。•体位性低血压：由平卧位改为坐位时，血压下降幅度15-20mmHg，心率增快>10次/分。•收缩压<90mmHg、心率>120mmHg，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安、或神志不清，则表明有休克症状。2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断•反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进•周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现•Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高•在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高3.出血是否停止的判断•病史与体检•胃镜和结肠镜、小肠镜检查：首选，病变部位、病因、出血...
