内科临床思维三门县人民医院黎宏章大纲一、临床思维的重要性二、临床思维的特点三、临床思维的基本条件四、疑难病的原因五、临床思维的必要前提六、临床思维的基本原则一、临床思维的重要性临床思维是临床医师在诊治疾病过程中，对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的思维活动。临床医师的实际能力的培养，除其专业知识、临床经验外，很大程度上取决于其临床思维的科学性。它是直接关系到医生的成长、医疗质量，是临床医师的基本素质。二、临床思维的特点时间性—急危重症的时间性表现。个体性—同一疾病的个体其临床表现及治疗反应差异较大。动态性—反复观察、反复思考、反复验证。模糊性：初步印象，临床诊断。XX可能大，XX待查。试验性诊断或治疗。独立性：临床医学具有明显的经验性特点。不能人云亦云，盲目信从。疾病的个体差异，克服经验主义。三、临床思维的基本条件临床思维必备两个基本条件:扎实的医学知识丰富的临床实践1.医学知识医学知识：包括基础医学知识和临床医学知识。医学知识是进行临床资料分析和逻辑推理的基础。医学知识知识的更新推动着医学科学的进步。作为临床医师就要不断学习医学相关的基础理论为临床服务，学无止境。2.临床实践直接的实践间接的实践⑴直接实践直接实践：即深入临床，具体分管病人，了解病情演变，观察治疗反应，掌握第一手资料。错误观点：不少医生对临床实践不感兴趣，认为把大量时间浪费在病人床边学不到什么，不如去看书或读外文。临床实践的作用：获得对疾病的感性认识；积累经验和教训：医生的经验也只能从不断的医疗实践中积累。经验中既有感性认识，又有理性认识。敏锐的观察力和善于总结经验的能力是临床思维训练不可或缺的，要真正做到有判断能力、有决断能力、有先见之明及有灵活应付的能力的合格临床医生，就必须借助前人的经验总结，丰富自己的临床实践。⑵间接经验间接经验：通过阅读医学文献，参加临床病理（例）讨论会等，从别人的临床实践中获取经验或教训。作用：吴阶平院士：“实践、思考、知识”三结合的重要性。张乃铮教授：实际工作（实践）与看书（理论）在时间安排上看似有矛盾，而实质上它们却是相辅相成、互相促进，甚至是将贯穿一位医生一生学习态度问题。从医的一生学习（临床实践﹢理论）思考（总结经验，形成自己见解）反复循环医术高明的医生四、疑难病的原因（一）真正的“疑难病”1.疾病早期，缺少明显的主观或客观表现：典型的表现尚未显现，如某些肿瘤的早期。2.以少见表现出现的常见病。疾病有多种临床表现,而呈现的是不常见的表现形式。传染性单核细胞增多症：可以表现为肝炎，血液学表现可以是白细胞增多、溶血、血小板减少，而且可以是急性的，也可以是慢性的；白塞氏病：临床表现可累及口腔、皮肤损害、生殖器、眼、关节、神经、肠道、血管、心脏、肺、血液、肾等。由于首发表现，几种表现的组合和先后出现，使病人临床表现多种多样，增加诊断难度。3.集两种或几种疾病表现于一身：①可为一病继发另一病；②可原有一病,后有一病；③可以是一个新病使一个老病复发或加重；④可以是一个少见病同时罹患当时的一个流行病；⑤也可能就是一个综合征。例如：骨髓纤维化和血行播散性结核可互为因果；POEMS综合征可以表现为四联征（多发性周围神经病变+脏器肿大+内分泌病+M蛋白和骨髓异常）或五联征(+皮肤改变)。4.疾病的发展、演变:不同时期的表现不一,或同时有几方面的异常。如：恶性组织细胞病,开始可发热、肝脾大、全血细胞减少，后导致出血、感染、肝衰、肾衰。5.新发生、新出现的病:①如SARS、禽流感、人患猪链球菌感染。②或是国内过去未曾诊断过的病，如首次诊断AIDS等。6.不熟悉的外国或外地人的病：①不熟悉的国外(如非洲,东南亚)的常见病、地方病(如镰形红细胞病引起的腹痛等)；②或是不熟悉的地方病，如：肺吸虫病、肝吸虫病、疟疾等。（二）相对的“疑难病”1.临床经验不够,学识不足，又不善于学习，诊断能力不强：过去见过则易想到，从来没见过就难。一例男性50岁农民因血尿、黑粪、...
