第1页共2页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共2页臺中市區中低收入戶原住民子女課後照顧補助申請表壹、基本資料(申請人填寫)申請日期：年月日申請人姓名簽章登記族別申請文件戶籍地址□申請表一份
□申請人全戶戶籍謄本（最近三個月內）正本一份
□前一年度全戶綜合所得稅證明及全戶財產證明一份；或符合社會救助法者檢附低收入戶、中低收入戶證明正本一份（本年度已申請核定有案者免重複檢附）
□繳費收據正本一份
□切結書一份
□就托學生之學生證影本或就讀學校出具之在學證明書
□申請人或就托學生之郵局帳戶封面影本一份
□本市立案之課後托育中心、才藝中心或補習班立案證書影本一份
通訊地址聯絡電話行動電話：申請人之就托子女姓名就讀學校及年級班級收托之課後托育中心、才藝中心或補習班名稱及電話貳、全家人口及月收入狀況(申請人填寫)：（請依戶政事務所、稅捐稽徵單位提供財稅資料、實際調查資料填寫，若表格不敷填列，請浮貼
）人口數稱謂姓名性別出生足齡職業收入項目（月所得）不計全家人口代號完成族別註記共同生活與否身分證字號男女年月日無（註明原因）有（註明職業）工作收入不動產收入如租金利息收入退（伍）休俸其他收入如投資小計是否１申請人２３４５６不計全家人口代號：１
應徵在營服役者２
在學領有公費者３
因案服刑或保安處分上於六個月以上，執行未滿者４
家庭人口行蹤不明，已向機關報案，並持有證明小計參、審核項目：（請勾選符合之項目）編號項目符合不符原因（請寫代號）1□申請人之子女為平地或山地原住民，並完成族別登記
2□申請人與就托子女同一戶籍，且均設籍本市3個月以上
3□有就讀國民中、小學之子女並就托事實者
（學生證及繳費收據認定）特殊記載4□就托本市立案之課後托育中心、才藝中心或補習班
5□列冊本（）年度低收入戶款（附證明）
備註：※本年度每人最低生活費＊1
5倍＝9,829元
