手术治疗管理与持续改进评审标准评价要点4.6。1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度,有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。4.6。1.1【C】有手术医师资格分1.医院有手术医师资格分级授权管理制级授权管理制度与度与程序。规范性文件（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师.（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（3）手术医师知晓率100%。2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。【B】符合“C”,并职能部门履行监管职责，根据监管情况,对授权情况实施动态管理。【A】符合“B"，并手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。4。6。1.2【C】有定期手术医师能1.医院有手术医师能力评价与再授权的力评价与再授权的机制度与程序，并落实。制。2.手术医师知晓率100％。【B】符合“C”，并有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。存在问题整改措施整改期限责任人落实情况1.有制度，医务科授权2.有目录医务科负责无越级手术1.有制度，医务科负责2.均知晓医务科负责【A】符合“B”,并公开手术医师权限,及时更新相关信息。4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度,遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4。6.2.1【C】有患者病情评估与1.有患者病情评估制度，在术前完成病术前讨论制度。史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2。有术前讨论制度,根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括:(1）患者术前病情评估的重点范围。(2)手术风险评估。（3）术前准备。（4)临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等.3。对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4。对相关岗位人员进行培训.【B】符合“C”，并职能部门对制度落实情况定期检查,并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B"，并术前讨论规范，记录完整,有术前讨论质量持续改进成效。4.6.2。2【C】根据临床诊断、病情评1.为每位手术患者制订手术治疗计划或估的结果与术前讨论，方案。医务科负责1.有制度,病历中体现2.有制度，病历中体现，有记录及存档3.有培训医务科、质控科负责有持续改进1。有计划，病历中体现制订手术治疗计划或方案。（★）2。手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备.【B】符合“C",并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施.【A】符合“B”，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。4。6.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择,以及其他可选择的诊疗方法等.4。6。3。1【C】在患者手术前履行1.有落实患者知情同意管理的相关制度知情同意.与程序。（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中.(2)手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书.（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性,使用的风险和利弊及其他可选择办法等。2。对术前履行知情同意有明确的时限要部分医师未及时签字与患者谈话时确保医师及患者家属签字完整1个月主管及手术医师医务科、质控科负责有持续改进1.有制度并落实，在日常工作中体现2.有时限要求，术前一天完成3.谈话签字及时完成、完善4.有培训求，并记录。3。知情同意书应由手术医师先签署,然后由患者或家属、授权委托人签署。4。对临床科室手术医师进行相关教育与培训。【B】符合“C”,并1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式,确保知情同意的效果。2。职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并1.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。2。知情同...
