简阳市吴仲良第四初级中学留守学生调查表1、你的性别（）A、男B、女2、留守情况（）A、父亲外出B、母亲外出C、双亲都外出3、你的父母为什么不在你的身边
（）A、都出去打工了
B、有一方去世了
C、父母都去世了
D、父母离异
4、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起
（）A、（外）祖父母B、其他亲戚C、自己一个人D、其他人（邻居等）5、你多久和父母联系一次
（）A、一周一次B、一月一次C、经常D、不定时E、很少6、你对父母外出打工的态度是
（）A、支持B、不支持C、无所谓D、不表态7、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么
（）A、孤单没人聊天B、生活没人照顾C、学习没人指导监督8、你父母外出打工，多久回来一次
（）A、1个月B、半年C、一年D、一年以上9、你在学校里的朋友多吗
（）A、很多B、不是很多C、很少D、没有10、你的父母每月给你多少零花钱
（）11、你的零花钱用在哪些方面
（）A、买零食B、买学习用品C、玩游戏D、其他12、你认为你的性格怎么样
（）A、孤僻B、害羞C、阳光D、其他：13、学习中遇到困难你会与同学交流吗
（）A、会B、不会14、你有好朋友吗
有烦恼你会向他们倾诉吗
（）A、会B、不会15、在外打工的父母来电话时，你会乐意向他们说生活、学习上的事情吗
（）A、会B、不会16、你的衣服自己洗吗，你会自己照顾自己生活吗
（）A、会B、不会17、留守在家，你会帮助祖父母或亲戚干家务吗
（）A、会B、不会18、遇到困难时，你会找谁帮助你
（）A、靠家人B、靠朋友C、靠自己D、靠老师E、其他：19、感到孤独烦躁时，你会（）A、找朋友倾诉B、看电视C、玩耍D、无法解脱E、其他：20、你对学习的态度是（）A、一般B、学不进去C、旷课逃学D、其他：21、你对学校纪律要求是（）A、遵守纪律B、经常迟到C、觉得约束D、其他：22、你如何安排周末的时间
（）A、做家务B
