1/9下载文档可编辑护理评估初步评估多发伤患者的护理常规伤情评估采取ABCDE法［1］：1、A气道：•通过与清醒患者进行交谈,看患者口唇、面部颜色，胸廓运动,听呼吸音，有无呼吸困难等快速判断患者有无气道梗阻。气道梗阻的主要体征有口唇、面色发绀,打鼾或咕噜音，伴有喘鸣,因低氧引起烦躁，使用辅助呼吸肌进行呼吸，或有胸廓反常运动等。•一确认患者存在气道梗阻，马上通过提下颏骨或托下颌，放置口咽通气管，气管内插管或环甲膜切开术等方法打开气道。如怀疑有颈椎损伤的患者，在打开气道的过程中一定要保护好颈椎。2、B呼吸•气道通畅的基础下，通过观察患者的呼吸频率，口唇、面部颜色、有无发绀，有无辅助呼吸肌参与运动，胸廓有无穿透伤，连枷胸及“吮吸样”伤口等。触摸气管有无移位，有无肋骨骨折,皮下气肿，叩诊鼓音现象，迅速判断患者的呼吸情况，异常者给予氧气吸人，必要时进行人工辅助通气。•因胸部创伤引起的张力性气胸，立即排气减压；开放性气胸迅速闭合伤口；大量血胸者可予胸腔引流固定连枷胸等对症紧急处理。3、C循环:评估的内容主要包括血压、心率、毛细血管充盈时间四肢温度、末梢颜色、尿量。•通过触摸患者的挠动脉、股动脉、颈动脉搏动搏动，可初步判断血压；2/9下载文档可编辑•在评估的同时，护理人员建立两条粗大的静脉通路。根据对伤者的评估结果进行相应的处理。如果出血得到了有效控制止血，则可大量地进行液体复苏，但止血不确切时，则只能进行维持低血压液体复苏，保证心、脑、肾等重要脏器的血液灌注则可。4、D神经功能障碍:通过对语言指令反应、对疼痛刺激反应、对瞳孔的大小、对光反应等，观察神经功能有无障碍及障碍的程度。5、E显露:去掉全身衣服，进行全面检查，及时发现隐性的伤情。但注意保暖注意：如有危及生命的情况应立即紧急救治，没有危及生命的情况则继续执行进一步评估即从头到脚的评估。创伤进一步评估［2］：用于全身伤情评估，今早发现危及生命的情况；表3创伤全身评估体评估方面评估内客危及生命情况病史'损伤机制了解损伤过程的病史.明确损伤机制格头面部头面部有否撕裂.挫伤、面色.再评估瞳孔、意识水平；检查耳、鼻口腔（出血，脊液漏）严重颅脑损伤.脑疝评估颈部胸部颈椎有无压痛.畸形、肿胀.气管移位.颈静脉怒张皮下气肿胸部是否挫伤、胸廊呼吸运动是否对称、有无反常呼吸.有无压痛、骨擦音.皮下气肿（捻发音）听诊：两肺呼吸音是否对称.有无湿啰音.心音是否遥远叩诊：有无高清音、浊音颈椎骨折反常呼吸.张力性气胸、大量血胸、心包填塞、开放性气胸腹部腹部有否挫伤、膨隆.压痛、反跳痛、肌紧张；听诊：腹内肠呜音情况；叩诊：有无移动性浊音开放性腹部、腹内大出血骨盆有无压痛、不稳定骨盆骨折四肢有无畸形、肿胀、骨擦音、活动情况及感觉股骨骨折脊椎有无肿胀、压痛、畸形.瘫痪脊椎骨折、脊髓休克3/9下载文档可编辑（三）实验室检查⑶1、尿液监测：应每小时测量尿量，尿量〈30ml/h提示肾灌注不足。如血压稳定，血容量已补足而尿量仍少，应考虑存在急性肾小管坏死。正常人的尿一般呈酸性，若休克患者尿pH持续低于5.5,表明患者已有严重的酸中毒。2、血常规：在休克早期未进行液体复苏时，虽丢失大量红细胞，但由于血液浓缩，红细胞计数和血红蛋白仍可保持在正常范围。液体复苏后，血红蛋白与血细胞比容均下降。如果动态监测发现两者进行性下降，要考虑存在活动性出血的可能。3、电解质：创伤休克时血清电解质往往发生显著变化，一方面使内环境紊乱，加重休克，另一方面亦影响抗休克治疗，因此应重点监测。4、血气分析：严重多发伤时，大多存在酸碱平衡紊乱。一般来讲，休克时的酸碱平衡紊乱多为代谢性酸中毒。5、血糖：严重创伤时机体出现严重的应激反应，血糖升高。在严重休克的后期，如果葡萄糖来源断绝，再加上肝脏的血液灌注不足，肝脏的糖异生降低，可出现低血糖。因此，应注意监测血糖浓度。6、血乳酸：严重休克时，血中的乳酸水平上升。动脉血中的乳酸含量可反映细胞的缺氧程度。专（一）•严重多发伤患者常伴有呼吸道阻塞以致窒息，导致呼吸道科呼阻塞的原因多数为异物、血块、分泌物等，必须及时清理。护吸•...
