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中小学心理辅导记录表编号：类别：普通个案（）典型个案（）姓名：电话/QQ：性别：女（）男（）生日：//年级班级：咨询来历：A本人主动（）B教师建议（）C家长建议（）D同伴建议（）是否首次来访：是（）否（）主要问题：1自我评价（）2学习（）3考试（）4情绪（）5适应（）6前途（）7睡眠（）8人际：同桌（）寝室（）好友（）同性（）异性（）家长（）教师（）9强迫（）抑郁（）焦虑（）恐怖（）10人格（）11精神（）12躯体化（）13其他（）家庭情况学校表现﹡求助问题与症状（详细可附后）﹡辅导过程﹡建议与转介（详细可附后）辅导员：日期：年月日
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