八、呕血、便血、出血的护理（一）评估和观察要点1.评估患者病情，年龄，意识状态、配合程度，心理状态。2.评估患者既往史、用药史、饮酒史。3.询问呕血、便血、出血的时间及诱发因素。观察出血部位、颜色、量、性状及有无伴随症状如乏力、出冷汗、尿量减少等低血容量表现。3.评估患者生命体征、周围循环状况、对于同时伴有或突发头痛的患者，要注意检查瞳孔的形状、大小，对光反射是否存在，有无脑膜刺激征的变化。4.了解辅助检查如血常规、凝血功能、血小板计数、大便潜血、腹部超声、内镜检查及X线检查、CT检查等结果。（二）操作要点1.呕血患者床头抬高10～15°，头偏向一侧；脑出血时绝对卧床休息，床头抬高15～30°。休克病人取中凹卧位。2.及时清除口鼻腔内的血液或呕吐物，必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。3.建立有效静脉输液通道，遵医嘱给予输血、输液及其他止血治疗等抢救措施。4.监测患者生命体征和神志变化，准确记录24小时出入量。观察并记录呕血，便血及出血的颜色、性质、量，对于休克病人还需记录每小时尿量。5.血小板计数低者应减少活动，增加卧床休息时间，防止跌倒、碰撞等。6.判断有无再次出血的症状与体征。（三）指导要点1.教会患者及家属识别早期出血征象、再出血征象，掌握应急措施。2.指导患者合理饮食，鼓励进高蛋白、高维生素、易消化饮食或半流质饮食，禁食过硬、粗糙的食物，保持大便通畅，避免诱发呕血或便血。3.告知患者和家属掌握自我护理的有关知识，减少再度出血的危险。4.指导患者保持良好的心情，分散其注意力，排除恐惧感。5.指导病人遵医嘱服用药物，定期复查。（四）注意事项1.输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。2.注意保持患者口腔清洁，并加强口腔护理及肛周皮肤清洁保护，注意预防继发感染3.辨别便血与食物或药物因素引起的黑便，同时注意大便时不可过于用力，避免腹内压增高而诱发内脏岀血甚至颅内出血。4.经积极处理后不能控制出血者，协助医生进行术前准备。（五）流程呕血、便血、出血的护理技术流程衣帽整齐、洗手，戴口罩病情评估，环境评估物品准备，检查用物核对、解释，取得配合取合适体位清理口鼻腔内的呕吐物迅速补充血容量，纠正体液不足止血及护理监测患者病情安全护理，生活护理，心理护理协助取舒适卧位，交代注意事项整理用物，洗手，记录（六）呕血、便血、出血的护理技术操作规程及评分标准呕血、便血、出血的护理技术评分标准科室：姓名：考核日期：年月日考核人：项目评分标准分值扣分及原因4444仪表仪表端庄，衣帽整洁，洗手，戴口罩。（3分）病情评估：评估患者病情，年龄，意识状态、配合程度，心理状态。操作前准备（15分）检查用物：物品完好、在有效期内。将用物按使用顺序放在治疗车上。携用物至患者床旁，核对患者信息，解释操作目的、过程及配合要点。协助患者卧位，床头抬高10～15°或头偏向一侧（脑出血时绝对卧床休息，备齐用物：屏风、无菌手套、一次性中单、一次性容器（内置黄色医疗废物包装袋）、纱布、生理盐水、血浆制品（林格液加乳酸钠、低分子右旋糖酐、其他血浆代用品）、卫生纸、止血药等。环境评估：操作环境宽敞明亮、安静整洁、光线充足，温湿度适宜。333床头抬高15～30°）。戴手套，及时清理口鼻腔内的呕吐物，防止阻塞呼吸道，做好口腔护理。迅速补充血容量，纠正体液不足：建立有效静脉输液通道，遵医嘱给予输血、10输液。操作过程监测患者神志及生命体征变化，观察四肢皮肤颜色，判断出血情况；记录出10安全护理：指导病人坐起、站立时动作缓慢，出现头晕、心慌、出汗时立即5卧床休息并告知护士。观察病人有无紧张、恐惧或悲观等心理反应，给予心理安慰。加强生活护理，协助患者漱口，清洁和保护肛周皮肤。协助取舒适卧位，整理床单位，交代注意事项。整理用物，洗手、记录。操作后4止血及护理：遵医嘱应用止血药物，出血不止者协助医生进行术前准备。便血时注意保暖及保护患者隐私，用屏风遮挡。104（65分）入量；观察有无皮肤、粘膜损伤，避免皮肤摩擦及肢体受挤压等。5533444操作过程中做到关心患者，确保...
