一、(一)稳定期高血压或高血压的高危人群高危人群标准1.高血压的高危人群1.1有高血压家族史；1.2血压处于正常高值（血压120-139/80-89mmHg之间）；1.3血脂异常，胆固醇≥5.7mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇＞3.3mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇＜1.0mmol/L或甘油三酯≥1.7mmol/L。1.4腹型肥胖（腹围：男性≥85cm，女性≥80cm），缺乏体力活动者。1.5体重指数≥28kg/m2的肥胖人群；1.6从事高度紧张工作的人群；1.7有高盐饮食习惯的人；1.8吸烟、长期大量饮酒的人；1.9既往体检有血压高于140/90mmHg史的人；1.10糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）；1.11高同型半胱氨酸≥10umol/L；1.12高尿酸血症2.高血压人群标准2.11级高血压患者；2.22级、3级高血压经治疗后血压控制在150/100mmHg以下者；2.3高血压合并糖尿病，血糖控制良好者，空腹血糖＜7mmol/L,餐后2小时血糖10mmol/L以下者；2.4高血压合并缺血性脑卒中、脑出血、心绞痛，心肌梗塞病情稳定6个月以上者。2.5高血压合并左室肥厚、颈动脉斑块者。(二)管理标准1.血压监测标准血压控制达标前：每天测量4次，测量时间段为：7点、10-11点、15-16点、20-21点；血压控制达标后：每天测量2次：7点、20-21点，血压控制稳定后：2-4次/周。12.基本检查项目和专科检查项目及复查频率基本检查项目身高、体重腰围、臀围血电解质空腹血糖餐后2小时血糖糖化血红蛋白（糖尿病患者检查项目）血脂4项血尿酸肾功能血常规尿常规胸片肝功能生活方式评估饮食日记复查频率每3-6个月每3-6个月每3-6个月每3-6个月空腹血糖异常时每3-6个月每3-6个月每3-6个月每3-6个月每3-6个月每3-6个月每年每3-6个月每1-3个月每周专科检查项目瞬时血压测量24小时动态血压监测心脏彩超颈动脉彩超同型半胱氨酸尿白蛋白定量尿蛋白定量眼底动脉硬化检测高敏C反应蛋白心电图双下肢血管彩超复查频率2-4次/周每2月半年或1年半年或1年每3-6个月每3-6个月每3-6个月每年每年每年每3-6个月每年2.远程血压监测技术标准2.1血压控制安全范围：110-139/70-89mmHg；2.2警戒值≥140/90mmHg或≤95/65mmHg；2.3报警值≥150/100mmHg或≤90/60mmHg3.技术参数3.1血压控制安全范围：110-139/70-89mmHg；3.2警戒值≥140/90mmHg；3.3报警值≥150/100mmHg。4.标准病历记录(1)(2)记录血压监测数据：包括血压测量时间、数据、平均血压、脉率。病情发生发展记录首次记录1)完成时间：24小时以内，由系统自动生成。2)首次病情记录内容：2增加目前高血压分级：1级高血压、2级高血压、3级高血压。其它记录：1级高血压每三个月记录1次，需记录患者之前三个月的血压控制情况：理想（120/80mmhg以下）、良好（低于140/90mmhg）、差（高于等于140/90mmhg）；药物治疗情况、生活方式干预情况（饮食、运动、心理、睡眠），病情变化情况、目前的治疗措施，以及下阶段的干预建议。2级高血压每2个月记录1次，需记录患者之前2个月的血压控制情况：理想（120/80mmhg以下）、良好（低于140/90mmhg）、差（高于等于140/90mmhg）；药物治疗情况、生活方式干预情况（饮食、运动、心理、睡眠），病情变化情况、目前的治疗措施，以及下阶段的干预建议和预警值。3级高血压每1个月记录1次，需记录患者之前1个月的血压控制情况：理想（120/80mmhg以下）、良好（低于140/90mmhg）、差（高于等于140/90mmhg）；药物治疗情况、病情变化情况、目前的治疗措施，生活方式干预情况（饮食、运动、心理、睡眠），血压仍然控制较差的，应建议患者就诊。5.阶段小结(1)每个月对血压测量条数在3次及以上者自动生成阶段小结。包括：血压均值、血压最高值、血压最低值、高血压值、低血压值；脉率均值、最高值、最低值。(2)每个月血压测量次数在2次及以下者，系统自动发送短信给会员：尊敬的会员，您好！近一个月您测量血压次数过少，或未将您的血压测量数据记录至您的电子健康档案，这将不利于医生对您高血压病的管理，请您每天不少于2次测量血压，并反馈给您的专属健康管理师。6.干预结果记录：1)1级高血压，每3个月电话干预1次，干预内容和记录同“1级高血压病情发生发展记录”。2)2级高血压，每2个月电...
