第1页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共7页重庆市餐饮、医院、小型企业排放污染物申报登记统计表（试行）申报年度：□□□□行政区划代码□□□□□□-□□□单位名称（盖章）法定代表人（签章）申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）业主姓名（签章）身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□）填表人报出日期：年月日第2页共7页第1页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共7页重庆市环境保护局制【表1】单位基本信息单位地址邮政编码联系人/职务电话/传真通讯地址开业时间工商营业执照号改建、扩建时间开户行账号上年利税金额（万元）行业名称/代码环保设施原值（万元）上年治理设施运行费用（万元）经营、工作天数（天/年）特征值（床位/座位/车位/浴头/面积/吨水等）排放污染物与申请计算依据水[]气[]固体废物[]噪声[]主要产品名称及产量主要原辅材料及用量污水处理设施排污口名称及许可证编号废气治理设施排污口名称及许可证编号设施名称设施名称处理工艺和方法处理工艺和方法建成（改建）日期建成（改建）日期设计处理量（吨/日）设计处理量（立方米/日）实际处理量（吨/日）实际处理量（立方米/日）运行时间（小时/日）运行时间（小时/日）【表2】用水、排水情况：数据来源：□污染源自动监控仪器；□自测；□物料衡算；□监督性监测；□排放系数；□其他上年度用水总量（吨）新鲜用水量（吨）重复用水量（吨）上年度污水排放总量（吨）污水排放去向合计自来水地表水地下水重复用水量重复用水率（%）第3页共7页第2页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共7页污水污染物月排放情况排污口名称及编号污水月排放量（吨）排放规律排放规律污染因子及浓度（mg/l）污染物名称排放浓度排污许可证允许排放浓度排放量污染物名称排放浓度排污许可证允许排放浓度排放量注：污染物计算依据A：在线监测数据；B：监督性监测数据；C：自测；D：物料衡算、抽样测算、排放系数。【表3】燃料消耗及废气污染物排放情况：数据来源□污染源自动监控仪器；□自测；□物料衡算；□监督性监测；□排放系数上年度燃料耗量情况燃煤年耗量（吨）主要燃烧设备及型号含硫量（%）其它燃料名称年耗量(吨或立方米)主要燃烧设备及型号含硫量（%）年耗量(吨或立方米)主要燃烧设备及型号含硫量（%）废气污染物月排放情况排污口名称及编号月燃料名称月耗量（吨或立方米）月耗量（吨或立方米）月废气排放量（m3）排放规律林格曼黑度（级）排放规律林格曼黑度（级）污染因子及浓度污染物名称排放浓度（mg/l）排污许可证允许排放浓度排放量（千克）污染物名称排放浓度（mg/l）排污许可证允许排放浓度排放量（千克）第4页共7页第3页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共7页【表4】边界噪声月排放情况测点名称对应噪声源及编号昼间噪声排放（时—时）夜间噪声排放（时—时）边界超标长度是否超过100米是否治理等效声级db(A)排放标准超标分贝超标天数等效声级db(A)排放标准超标分贝超标天数【表5】固体废物（含危险废物）月排放情况固体废物名称产生量（吨）综合利用量（吨）处置量（吨）贮存量（吨）排放量（吨）采取“三防”措施情况综合利用、处置、贮存情况符合环保标准处置量不符合环保标准处置量符合环保标准贮存量不符合环保标准贮存量防扬散防流失防渗漏环境监察部门审核意见审核人：审核日期：年月日单位（盖章）负责人：审核日期：年月日填表人：填报日期：年月日填报要求第5页共7页第4页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共7页1.医院以及其他小型企业等填报本表，但污染物计算依据选择抽样测算、排放系数、物料衡算可直接填简表。2.表中上年度情况以上年度实际为准填报，本年度应结合上年度实际情况和本年度生产经营计划申报。3.用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据—律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后签章有效。4.本表须按“填表说明”如实规范填写，若填报表页...
