房性心动过速的射频消融山东省立医院心内科陈良华第一页，共八十一页。心脏解剖的俯视图第二页，共八十一页。1996年Lesh等快速房性心律失常分类局灶性房速界嵴部位房速肺静脉口部位房速间隔部位房速其它部位房速不适当窦速综合征大折返性房速典型心房扑动逆时针典型心房扑动顺时针典型心房扑动真正不典型心房扑动手术切口折返性房速心房颤动局灶性心房颤动？右房心房颤动？左房心房颤动？其他？第三页，共八十一页。2001年ESC的房速分类机制清楚的房速局灶性房速（自律性、触发、微折返机制）大折返房速（典型房扑、其它特征明确的右房或左房大折返）机制尚不清楚的房速非典型房扑Ⅱ型房扑不适当窦速折返性窦速（窦房结折返性心动过速)颤动样传导Acalssificationofatrialflutterandregularatrialtachycardiaaccordingtoelectrophysiologicalmechanismsandanatomicalbases.EuroheartJ2001;22:1162-1182第四页，共八十一页。房性心动过速局灶性房性心动过速手术切口折返性房性心动过速不适当窦性心动过速第五页，共八十一页。第六页，共八十一页。第七页，共八十一页。房性心动过速的心电图定位aVL导联的P波负向或等电位左房房速Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波正向右房房速或左房右上肺静脉房速窦律时V1的P波双相，房速时则变为正向P波心房上部房速心房下部房速是否是否第八页，共八十一页。右房局灶性房速的Tada心电图定位法左前斜位450体位的右房X线影像区域图以上、下腔静脉开口的连线和希氏束记录部位的水平延长线分别作为纵轴和横轴，将左前斜位450体位的右房X线影像分成四个区域：右房的上侧区域(第一区域)、下侧区域(第二区域)、下中区域(第三区域)及上中区域(第四区域).第九页，共八十一页。右房局灶性房速的Tada心电图定位法步骤1aVR导联的P波负向界嵴房速三尖瓣环或间隔部房速Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波均为正向Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波均为正向V3和V6导联的P波负向第三区域的房速下壁导联的P波最大间期：房速/窦律<0.85Koch三角顶部的房速第三区域其他部位的房速第一区域的三尖瓣环房速第二区域的三尖瓣环房速第一区域的界嵴房速第二区域的界嵴房速步骤2步骤3是否否否否否是是是是第十页，共八十一页。局灶性房性心动过速局灶性房速标测消融的特殊性起源部位复杂，可起源于终末嵴、冠状静脉窦内和肺静脉内、冠状静脉窦和肺静脉开口、腔静脉、希氏束旁、左右心耳、邻近三尖瓣环和二尖瓣环等复杂解剖结构使消融电极不能准确到位及贴靠，使房速消融成功率不及其它室上性心动过速高局灶房速多呈单形P波，少数也可呈多形P波，表现为同一房速在同一记录中P形态不规则变化，多见于频率较快的房速，因激动出口方向的变换所致第十一页，共八十一页。局灶性房性心动过速局灶性房速的标测激动顺序标测：是主要标测方法，以最早心房激动点为消融靶点，最早心房激动点处双极记录多呈负正双相波（远端电极为负极）。因局灶房速起源解剖复杂，标测时应考虑到任何可能起源部位单极标测：靶点记录呈QS型三维标测第十二页，共八十一页。局灶性房性心动过速局灶性房速的消融消融方法：在房速心律下试放电10s，输出功率20～30W或预设温度55～60℃，如有效（10s内房速终止），继续放电至60s，巩固放电60s。最好采用温控消融。成功消融终点：采用各种心房刺激方式（包括静脉滴注异丙肾上腺素）均不能诱发房速。消融成功后观察30min重复上述刺激仍不能诱发心动过速。第十三页，共八十一页。手术切口折返性房性心动过速手术切口折返性房速标测隐匿性拖带标测缓慢传导区（难度大）最好采用CARTO系统或非接触标测系统（EnSite3000）进行标测，寻找峡部通道手术切口折返性房速消融在心动过速时试放电10s，输出功率20～30W或预设温度55～70℃，如有效，继续放电至60s，巩固放电60s。最好采用温控消融峡部通道消融第十四页，共八十一页。不适当窦性心动过速不适当窦速电生理诊断标准排除能被心房程序刺激诱发的心动过速，特别是起源于终末嵴头端附近或右上肺静脉的房速当心动过速的频率出现变化时（如静脉应用阿托品或异丙肾上腺素），伴有终末嵴处最早激动部位的向上或向下移动证实心房激动顺序为自上而下，最早激动点位于...
