危重病患者血流感染及提高血培养阳性率的方法安徽医科大学第一附属医院EICU张泓第一页，共三十九页。病例患者，女性，59y，多发性骨髓瘤+慢肾衰咳嗽、咳痰伴渐进性呼吸困难一周拟“社区获得性肺炎〞收住急诊科予头孢曲松抗感染，疗程5天后行机械通气至第15天，患者体温38.20CWBC：10.9-12.1x109cells/LX-ray：肺水肿，肺炎第二页，共三十九页。问题？诊断：CAP？呼吸机相关性肺炎？初始抗感染策略是否正确？第三页，共三十九页。主要内容何谓血流感染危重病常见血流感染的易感因素血流感染常见病原体阳性血培养与血流感染临床诊断如何提高血培养阳性率第四页，共三十九页。何谓血流感染血流感染菌血症(bacteremia〕细菌仅短暂入血，而无临床明显的毒血病症败血症(septicemia)由各种病原微生物(细菌或真菌)和毒素侵人血流第五页，共三十九页。血流感染流行病学资料败血症：全球和美国全球：1800万病例美国：确诊病例130万欧洲和日本：确诊病例190万每年治疗费用：167亿美金－美国67亿美金－欧洲美国导致死亡病种排名第十位每年导致大约40万人死亡败血症在10年间增加了139％非心内ICU病区最常见的死亡病因在130万病例中，有78万例发生在ICU病区CritCareMed2001;29:1303-10杀手第六页，共三十九页。危重病血流感染的易感因素老年>70岁休克重大创伤昏迷既往抗生素史机械通气留置导管免疫抑制药物急性肾功能不全延长ICU时间第七页，共三十九页。危重病血流感染的易感因素病人因素：根底疾病严重、免疫功能低下、伤口污染、内毒素和菌群移位等医源性因素：*医疗手段破坏机体的天然屏障*镇静镇痛药物对呼吸道感染的影响*抑酸剂*抗生素滥用*各种侵入性操作环境因素：ICU长期滞留第八页，共三十九页。血流感染常见病原体院内获得性感染：入院48小时后，多由致病力强、耐药的微生物引起致病微生物：细菌〔90％〕、真菌、病毒、支原体、衣原体等ICU常见致病微生物：阳性球菌感染增加、真菌感染增多铜绿假单胞不动杆菌金葡菌真菌不同感染部位常见致病菌：尿路：大肠杆菌、肠球菌伤口：葡萄球菌、大肠杆菌呼吸系统；G-多见，近年球菌增多腹腔感染：多混有厌氧菌第九页，共三十九页。长期应用抗生素：真菌感染，念珠菌〔白念〕多见，近来曲霉菌等其它真菌感染增加感染源、感染途径：外源性感染：交叉感染内源性感染：自身感染血流感染常见病原体第十页，共三十九页。血流感染病原体流行病学资料革兰氏阳性菌感染呈上升趋势特别是葡萄球菌和肠球菌广谱耐药菌株〔VRE、MRSA/MRSE、VISA/VRSA〕真菌血症呈上升趋势〔特别是假丝酵母菌〕革兰氏阴性菌感染没有变化〔ESBL问题〕厌氧菌/混合感染呈下降趋势〔某些地区特例；如爱尔兰梅奥地区的厌氧菌菌血症呈上升趋势〕分枝杆菌血症呈下降趋势〔美国〕/美国以外呈上升趋势第十一页，共三十九页。NEnglJMed2006;355:666-674.第十二页，共三十九页。血流感染的临床诊断发热>380C或低体温<360C，可伴有寒战，并合并以下情况之一:①有人侵门户或迁徙病灶;②有全身中毒病症而无明显感染灶;③有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其他原因可解释;④收缩压低于12kPa(90mmHg)，或较原收缩压下降超过5.3kPa(40mmHg)。2001年中华人民共和国卫生部医院感染诊断标准(试行)第十三页，共三十九页。血流感染的临床诊断患者至少有以下1项病症或体征:发热(380C),寒战或低血压，同时至少满足以下任意1项①假设血培养为常见的皮肤寄植菌(如:类白喉棒状杆菌、杆菌属、丙酸杆菌属、CNS、微球菌)需有不同时间2次或2次以上的血培养阳性。②假设血培养为上述常见皮肤寄植菌，血培养仅1次阳性那么需同时有静脉导管培养为阳性的同一病原菌且已开始正确的抗微生物治疗。③血抗原测定阳性(如:流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌或B群链球菌)，且病症、体征、实验室结果不能用其他部位的感染来解释。美国CDC1996年血流感染诊断标准第十四页，共三十九页。血流感染的病原学诊断即在临床诊断的根底上，符合：①血培养别离出病原微生物。〔假设为常见皮肤菌，如类白喉棒状杆菌、肠杆菌、CNS、丙酸杆菌等，需在不同时间采血有2次或屡次培养...
