陈忠第一页，共三十六页。第二页，共三十六页。心率，心肌收缩力，血压心率，冠脉舒张充盈时间延长心外膜－心内膜分流阻断1，脂肪分解，游离脂肪酸减少心律失常，氧耗第三页，共三十六页。降低动脉粥样斑块破裂危险降低了心室破裂(AMI)可能的发生抗心律失常作用,提高室颤阈其他微血管损伤，稳定溶酶体膜血小板聚集第四页，共三十六页。Aspirin(↓23%)ACEIAntianginaβ-blocker(↓33%)BloodpressureCholesterol(↓30%)CigarettesmokingDiabetesDietEducationExercise冠心病治疗药物①降低死亡率/发病率：阿斯匹林、ACEI、β阻滞剂、他汀②缓解病症：β阻滞剂/硝酸酯>钙拮抗剂〔使用β阻滞剂/硝酸酯仍有病症的患者，可以将钙拮抗剂作为二线或三线药物使用〕第五页，共三十六页。•改善存活率IA•减少再梗IA•预防/控制缺血IA•改善存活率IC•减少再梗IB•预防/控制缺血IA第六页，共三十六页。比索洛尔(n=133)缓释硝苯吡啶组(n=135)P缺血发作次数-60%-29%P<0.000148小时总缺血时间-68%-28%P<0.0001总缺血负荷-70%-40%P<0.003晨间高峰缺血发作次数-68%-20%P<0.0001第七页，共三十六页。比索洛尔缓释硝苯吡啶352515022.1％33.1％VonArnimThetal.JACC1995;5:335-371事件发生率〔%〕第八页，共三十六页。A硝酸酯类B钙拮抗剂C-阻滞剂A+B以改善心绞痛病症为主，对远期降低死亡率尚无确切证据A+BC第九页，共三十六页。••••第十页，共三十六页。1、硝酸酯类2、β阻滞剂3、钙拮抗剂第十一页，共三十六页。••••••••第十二页，共三十六页。抗血小板：首选阿司匹林〔无禁忌证者〕抗凝：静脉使用肝素或皮下注射低分子肝素β受体阻滞剂：及早使用〔无禁忌证者〕钙拮抗剂：假设受体阻滞剂禁忌且心肌缺血频发时用ACEI：用于合并糖尿病和/或左心室收缩功能异常确实诊冠心病患者调脂药：用于LDL-C>100mg/dl确实诊或拟诊冠心病患者〔目标<100mg/dl,高危患者<70mg/dl〕硝酸甘油：舌下、喷雾、静脉第十三页，共三十六页。•(5)如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服β受体阻滞剂，必要时静脉注射(证据水平B)。(6)频发性心肌缺血并且β受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时,可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫卓)治疗(证据水平B)。第十四页，共三十六页。•(1)没有禁忌证并且β受体阻滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂(证据水平C)。•(1)非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代β受体阻滞剂(证据水平B)。(2)二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与β受体阻滞剂合用(证据水平B)。第十五页，共三十六页。•(2)没有β受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂,变异性心绞痛除外(证据水平:A)。第十六页，共三十六页。UA用钙拮抗剂适应症•用-B，硝酸盐仍有心绞痛发作•合并高血压•冠状动脉痉挛•不能耐受-B时可用维拉帕米或地尔硫卓第十七页，共三十六页。•所有没有禁忌症的病人ⅠA•缓解缺血疼痛ⅠB控制高血压，窦性心动过速ⅠB心源性猝死一级预防ⅠB持续室性心动过速ⅠC室上性心动过速ⅠC限制梗死面积ⅡaA所有没有禁忌症的病人ⅡbAExpertconsensusdocumentonβ-adrenergicreceptorblockers.EuropeanHeartJournal(2004)25,13411362–第十八页，共三十六页。阻滞剂早期治疗AMI的疗效28项临床试验汇总分析〔n>27000〕10%5%死亡(0～7天)再梗死心脏骤停(或室颤)累计事件早期-阻滞剂治疗组对照组51313815(3.7%)58613721(4.3%)30811025(2.8%)37111066(3.4%)30613776(2.2%)35513706(2.6%)112712954(8.7%)131212738(10.3%)相对危险(%)：14(6)18(7)15(7)16(4)绝对疗效(‰):6(2)6(2)4(2)16(4)2P：<0.02<0.02<0.05<0.0002发生率ISISCollaborativeGroup.Lancet1986,2(8498):57-66第十九页，共三十六页。急性心梗时要争取在最短的时间内到达最大的-受体阻断作用冠脉闭塞6小时之内，形成50%的梗死心肌12小时，75%；18-24小时，几乎100%室颤等恶性心律失常的也最常发生在起病的最初数小时内第二十页，共三十六页。•美国50个州的回忆性调研，总样本...
