CRRT在危重病抢救中的应用第一页，共四十三页。内容continuousrenalreplacementtherapy，CRRT概念、特点适应证肾脏疾病非肾脏疾病第二页，共四十三页。血液净化历史与开展血液净化技术应用于临床治疗急性肾衰〔ARF〕和慢性肾衰〔CRF〕已有近半个世纪的历史，这在医学领域具有划时代意义。近20年来，在重症监护病房〔ICU〕抢救最为常见的危重患者是ARF，约占20%以上，但直至晚近期病死率仍在30-70%。有统计显示，无合并症的ARF病死率为3%，而合并多器官功能障碍综合征〔MODS〕者，病情凶险，预后极为恶劣。传统的间歇性血透〔IHD〕并未能缩短ARF的病程，降低其死亡率。因为IHD迅速去除溶质和水分，容易导致低血压，加重肾损伤，延长ARF的恢复时间。第三页，共四十三页。1977年，Krame等在德国首次将连续性动—静脉血液滤过〔CAVH〕应用于临床，克服了IHD的“非生理性〞治疗缺陷，标志着一种新的连续性血液净化技术的诞生。第四页，共四十三页。1995年第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗〔CRRT〕。CRRT的定义是采用每天连续24h或接近24h的一种连续性血液净化疗法以替代受损的肾脏功能。第五页，共四十三页。近年来，CRRT技术日趋成熟，其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域，扩展到各种临床上常见的危重病例的急救，已走出肾脏替代治疗的局限性。由于CRRT似乎不能概括此项技术的实际内容，有学者认为应更名为“CBP〞更符合临床实际内容。第六页，共四十三页。CRRT是指所有连续、缓慢去除水分和溶质的治疗方式的总称。包括缓慢连续超滤〔SCUF〕、连续静－静脉血液滤过〔CVVH〕、连续静－静脉血液透析滤过〔CVVHDF〕、连续静－静脉血液透析〔CVVHD〕等技术。第七页，共四十三页。第八页，共四十三页。CRRT技术血管通路抗凝CRRT体外循环持续时间长，甚至24小时不间断大量的CRRT病人合并出血性疾患，不适合使用抗凝剂。几乎所有的CRRT病人均使用双腔导管作为血管通路，导管功能不良也是造成整个管路凝血的原因之一CRRT模式第九页，共四十三页。CRRT模式CRRT与IHD持续治疗的优点是由于缓慢持续的液体及溶质的去除，使得血流动力学更稳定，最终可以获得更多的液体去除和更持久的溶质控制。特别是伴有心衰、脑水肿或高分解代谢者应首选CRRT治疗第十页，共四十三页。CRRT去除方式理论上选择有对流成分的CRRT模式应该增加中等分子的去除率。在CRRT时是采用对流〔CVVH〕、弥散〔CVVHD〕、或对流加弥散〔CVVHDF〕去除溶质，目前还没有足够证据证明哪一种方式更好第十一页，共四十三页。CRRT的特点：〔一〕血流动力学稳定：ARF由于容量负荷过多可直接导致患者死亡。HD通常每周3次，每次要去除2天的输入量加上机体内生水，这些大量的液体在短时间内去除，可能造成血流动力学失衡及频繁低血压。有研究证实，超滤率大于0.35ml/kg.min，低血压发生率显著增高，当超滤率大于0.6ml/kg.min，低血压发生率达60%，低血压可加重肾损害，降低生存率。与IHD相比CRRT是连续、缓慢、等渗地去除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以去除更多的液体量，更符合生理状态，能较好地维持血液动力学的稳定性。第十二页，共四十三页。〔二〕纠正酸碱紊乱：危重病人的酸碱紊乱决定于患者的肾、肺、肝功能和分解代谢状态，应用CBP治疗时，防止严重酸碱状态大幅度波动。在严重代谢性酸中毒，24h不宜将PH值纠正至7.25以上，否那么会有严重不良后果。第十三页，共四十三页。〔三〕溶质去除率高：CBP治疗能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓度较低。而IHD存在峰值、谷值，且尿毒素平均浓度较高。第十四页，共四十三页。〔四〕营养支持：由于CBP需要给患者补充大量液体，因此可以充分输入营养物质。在严重分解代谢患者每天往往要输入5000ml全静脉营养液，才能到达热量与氮的正平衡，这只有在应用CBP时才能实现。第十五页，共四十三页。营养治疗是影响ARF患者预后的重要因素之一，但由于少尿，输液量受限，限制了营养液的补充。过去对ARF时营养的需要量估计过高，提出“高能营养〞是用词不当，因为摄入过多的热量会导致肝脂...
