“留守儿童”调查问卷（一）亲爱的小朋友/同学：你好
这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝贵请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与
1、你几岁了，是否上学
上几年级，成绩如何
答：2、你和谁生活在一起
□（外）祖父母□亲戚朋友□爸爸/妈妈□自己住3、明白父母外出的原因吗
想不想和他们住一起
□明白，想□明白，不想□不明白，想□不明白，不想4、如果遇到困难，你会采取什么方式解决
□求助老师□求助同学□求助监护人□自己解决5、节日假一般会干什么
□学习、看书□运动□上网、玩游戏□看电视，闲着无聊6、你喜欢参加集体活动吗
□喜欢，朋友多□一般，朋友多□一般，朋友不多□不喜欢，朋友不多7、你有心事会如何解决
□找人倾诉□写日记□埋在心里8、如果考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的
□自己平时不够努力□没有老师或家长指导□客观原因□自己本来就不行9、你认为爸妈外出会影响你学习吗
□会□不会□不确定10、老师经常家访吗
跟你们私下谈心吗
□经常，常谈心□不经常，常谈心□经常，偶尔谈心□不经常，偶尔谈□不家访，不谈心11、你觉得学校、社会对你的关心程度如何
□很关心□很少关心□不关心12、你自己心中理想的家庭是怎样的
□父母都在家□单亲在家□住亲戚家□和长辈住本卷到此结束，谢谢参与
