溶栓病例分析VIP免费

两个两个““故事故事””背后背后的思考的思考两个两个““故事故事””背后背后的思考的思考苏州市立医院东区神苏州市立医院东区神经内科经内科Case1•病史情况：2011-08-021，患者严XX,女性，53Y2，主诉：右侧肢体失利4小时3，现病史：当日下午患者与外孙女在动物园玩时，16：00出现肢体无力，跌倒于草坪，无意识不清，无肢体抽搐，无头痛及呕吐，家属发现患者不能说话，但能理解家属的话语。即刻呼120急症我院。4，既往史：06年有风湿性瓣膜病（行二尖瓣瓣膜置换术，术后服用华法林，近半年未测INR）。否认糖尿病，高血压，高血脂。否认外伤及手术史。Case1•体格检查：查体：BP180/100mmhg,HR90次/分，Af律，神清，完全性运动性失语，不全性感觉性失语。双侧瞳孔等大等圆，∮2.5mm，光敏。双眼无凝视。右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右上肢0度，右下肢0度。张力稍低。右侧巴氏征（—）。左侧肌力张力正常。双侧感觉对称。肺部正常，腹部正常。急诊头颅CT：无出血，无大脑中动脉阻塞征象。CASE1临床诊断•脑梗死（部分前循环）•风湿性心脏病二尖瓣瓣膜置换术后心律失常：房颤总结一下•16:00发病•17:03入急诊测BP180/100mmhg,HR90次/分，Af律•17:30获得头颅CT报告•18:10神经科医生到急诊：BP160/110mmhg，患者NIHSS评分16分0＋2＋2＋0＋0＋2＋0＋4＋0＋4＋0＋0＋2＋0＋0=1612345a5b6a6b7891011意识凝视视野面瘫肢体（左上/右上/左下/右下）共济感觉失语构音忽视具备溶栓条件，等待INR结果18:20与家属沟通溶栓情况及病情故事继续中•19:10血常规：白细胞7.1×109/L血小板137×109/L红细胞5.04×109/L血生化常规：血糖5.9mmol/L肝功能：正常AST34,ALT20。肾功能：正常。BUN5.6,Cr63.电解质：正常。凝血系列：INR1.14PT13.4sAPTT33.0sFbg3.89g/L19:50家属签好知情同意书CASE1溶栓过程•20：13（病程4h13min）正式开始溶栓。总剂量50mg，5ml静推1分钟。剩余1.5h微泵静推。•溶栓前:HR93次/分,SP100%,BP160/87mmhgNIHSS:11分（语言功能部分恢复，右下肢2-）•溶栓后：15分钟:BP166/109mmhg,NIHSS:11分30分钟:BP174/112mmhg,NIHSS:9分45分钟:BP159/102mmhg,NIHSS:9分60分钟:BP147/94mmhg,NIHSS:9分，入睡75分钟:BP147/107mmhg,NIHSS:6分CASE1溶栓过程•90分钟：BP159/103mmhg,NIHSS:6分，•21：55结束:HR93次/分，SP100%,BP160/87mmhgNIHSS:6分（语言功能恢复，右上肢0度，右下肢3+）很多的汗，有些烦躁。其他无异常不适。CASE1溶栓后的情况•第1天：HR75次/分,SP100%,BP147/94mmhgNIHSS:4分（右上肢1度，右下肢4度）复查：INR1.10，头颅CT:左侧基底节梗死CASE1溶栓后的情况•第2天:HR75次/分,SP100%,BP125/75mmhgNIHSS:3分（右上肢3度，右下肢4度）第6天：HR75次/分,SP100%,BP147/94mmhgNIHSS:1分（右上肢4度，右下肢4+度）两个月后回访（2011/11/10）患者生活自理，看不出瘫痪。目前服用华法林1.5/1.25片交替服用。INR1.75CASE1的困惑•药物作用？还是本身这类卒中类型的脑血管的再通？•如何尽可能的减少此种类型卒中溶栓过程中脑出血的发生？•如何解释大量的出汗和患者的烦躁？Case2•病史情况：2011-12-101.患者平xx,女,74岁2.主诉：右侧肢体无力2小时10分3.现病史：患者傍晚18：30洗澡时出现右侧肢体无力，搀扶不能行走，不伴头晕，有恶心呕吐，为胃内容物，咖啡样。无肢体抽搐和意识改变，无大小便失禁，无进食呛咳4.既往史：有高血压病史数年，未服药，否认有“冠心病，房颤”，否认糖尿病史，有胆囊切除术史2年。Case2•体格检查：BP136/68mmhg(急诊测血压202/80mmhg),，神清，口齿不清，应答正确，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5MM，对光反射正常。双眼向左侧凝视。右侧鼻唇沟稍浅，伸舌右偏，颈软，右上肢肌力：3-，右下肢肌力：2度，左侧肢体肌力5度，左侧病理征阴性，右侧病理征阳性。右侧痛觉减退。HR75次/分，律齐，未及杂音，有早搏，肺部，腹部正常。NIHSS:16分。CASE2•辅助检查：头颅CT（2011-10-16本院）:两侧基底节腔梗血常规WBC：6.0，RBC3.07,HB:101,PLT:66。）血生化：肝功能及肾功能正常。电解质正常。血糖4.7mmol/L。凝血系列；INR:0.94,FiB:3.50.KPTT:22.7.PT...