附件1-1食品经营许可现场核查表(适用于食品销售)申请人:地址:核查日期:年月日主体业态:□食品销售经营者□餐饮服务经营者□单位食堂是否通过网络经营(□是□否)核查项目:□预包装食品销售(□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品)□散装食品销售(□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□含熟食□不含熟食)□特殊食品销售(□保健食品□特殊医学用途配方食品□婴幼儿配方乳粉□其他婴幼儿配方食品)□其他类食品销售经营类别:□商场超市□便利店□食杂店□药店□食品贸易经营者□食品自动售货经营者□网络食品经营者□其他食品销售经营者□大型餐饮□中型餐饮□小型餐饮□微型餐饮□中央厨房□集体用餐配送单位□学校食堂□托幼机构食堂□职工食堂□工地食堂食品销售经营方式:□批发□零售□批发兼零售填表说明1.本表适用于经营项目含有食品销售的经营者的现场核查评价
2.核查人员应根据申请人的申请事项,对照表中项目、内容进行全面核查,申请人未申请的经营项目涉及到的核查内容为合理缺项,不进行核查,填写核查表时在“合理缺项”一栏用“/”表示
3.本表27项核查内容,分为关键项与一般项,其中关键项18项用“***”标识、一般项9项用“*”标识
结果判定有“符合”与“不符合”两个选项
4•根据核查情况,在“核查结果”一栏中“符合”或“不符合”选项中画“厂
5.核查人员应如实填写本核查表中的内容,并根据核查情况作出合格、不合格、限期整改、整改后合格、整改后不合格的核查结论,在“□”中画“V”
6.本表需核查人员、申请人分别签字确认
申请人为企业的,由申请人盖章或法定代表人(负责人)签字或得到授权的指定代表(委托代理人)签字;申请人为个体工商户的,由业主本人签字或盖章
食品经营许可现场核查表(食品销售)类别核查事项核查内容和评价标准编号重要性核查结果符合不符合合理缺项基本要求经营场所与食品经营相适应的经营场所的使用证明(产权证或租赁