山东大学附属济南市中心医院重症医学科李云2012.11.23困难撤机的应对策略纲要困难撤机的影响因素病情介绍抢救经过PiCCO2在心源性撤机困难中的应用困难撤机治疗策略病情介绍1.患者刘××，男，61岁，既往有高血压、糖尿病史，近期左侧股骨颈骨折病史。2.患者因左髋部摔伤后肿痛、活动受限2小时于2012.8.7以“左股骨颈骨折”入住省内X医院运动损伤骨科行保守治疗，2012.8.10患者突然出现胸闷、喘憋、大汗、昏迷、呼吸急促、口唇紫绀以“急性呼吸窘迫综合征”转入省X医院ICU，转入后血氧饱和度曾最低至26%，立即给予气管插管、呼吸机辅助通气，因撤机困难，14天后行气管穿刺留置气管导管接呼吸机辅助通气，期间反复多次撤机均发作呼吸困难，患者难以脱机，为求进一步系统诊疗，遂于2012.10.22转入我院ICU。病情介绍3.入院时查体：T36.3℃，P132次/分，R38次/分BP181/95mmHg,半卧位，神志清，查体合作。口唇无紫绀。颈部留置气管导管，接呼吸机辅助通气，双侧颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗，可闻及大量湿罗音及痰鸣音。HR132次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。左侧下肢活动受限。4.辅助检查：2012.10.22心电图示窦性心动过速，前间壁心肌梗死（分期结合临床），ST-T改变图形；动脉血气分析示PH7.22，PO260mmHg，PCO260mmHg，SPO286%；BNP1330pg/ml（参考值：0-100pg/ml）。肌钙蛋白I1.3ng/ml。病情介绍：患者心电图照片病情介绍：患者心电图诊断结果窦性心动过速前间壁心肌梗死（分期结合临床）ST—T改变图形病情介绍：患者BNP结果13301490病情介绍：肾素-血管紧张素-醛固酮系统病情介绍入院诊断：1.缺血性心脏病心肌梗死心功能Ⅳ级2.高血压病（3级，极高危）3.肺部感染4.糖尿病（2型）5.左股骨颈骨折省X医院的诊断心力衰竭（NYHA分级III级）肺部感染急性冠脉综合征高血压病（3级，极高危）冠心病糖尿病左股骨颈骨折病情介绍为什么反复脱机失败？诊断问题脱机困难的各种因素分析脱机困难的心理因素为什么反复脱机失败？诊断问题脱机困难的各种因素分析脱机困难的心理因素入院诊断：1.缺血性心脏病急性前间壁心肌梗死心功能Ⅳ级2.高血压病（3级，极高危）3.肺部感染4.糖尿病（2型）5.左股骨颈骨折省X医院的诊断心力衰竭（NYHA分级III级）肺部感染急性冠脉综合征高血压病（3级，极高危）冠心病糖尿病左股骨颈骨折诊断要抓主要矛盾为什么反复脱机失败？诊断问题脱机困难的各种因素分析脱机困难的心理因素上机容易撤机难上机是水平，脱机是艺术撤机困难：部分重症病例在经过反复尝试撤机后，仍难于完全依靠自主呼吸而需长期接受一定程度的机械通气支持。机械通气的撤离过程是一个重要的临床课题。而撤机困难是危重病医学中极其重要而又不可能回避的难题。长时间上机带来很多严重合并症，如：呼吸机相关性肺炎、气胸、纵隔气肿、肺纤维化形成等。重症病人撤机失败的原因原发疾病本身的复杂病理生理过程AECOPD,肺大泡，肺纤维化，肺不张肺部感染未控制肺部感染也是呼吸机撤离困难的重要原因之一。常见的原因多是感染严重或耐药菌株的产生，其次是分泌物排出不畅，也有可能是病人因某种原因致机体抵抗力下降，这些原因均可导致抗感染治疗效果不佳。医源性的处理失当：撤机前给予支持的条件过高，若上机后给予大潮气量和高吸氧浓度，将PCO2维持在4.00～5.32kPa、PO2维持在12.00～13.33kPa，患者在此条件下达到平衡。若此时撤机，患者自己的呼吸功能必然难以维持，势必加重呼吸负荷，引起呼吸衰竭，重新上机。对于COPD的患者上机，并不要求P02完全达到正常，只要保持7.98kPa左右即可。关键是pH维持在7.30以上，因其和患者平常水平接近，故容易脱掉呼吸。重症病人撤机失败的原因呼吸肌疲劳和衰弱：机械通气时间长和缺少应有的功能锻炼，造成呼吸肌废用性萎缩，尤其是控制呼吸支持时间太长；营养不良导致蛋白质分解代谢也可造成呼吸肌的衰弱；电解质紊乱也可损害呼吸肌功能。营养状态的改善不到位：保证每日摄入热卡达146.4～167J／Kg，以改善呼吸肌的能量匮乏，使脱机后能维持肺...
