20111030_2_李海龙_肠外营养配方的选择VIP免费

北京协和医院肠外肠内营养科李海龙PUMCH1967年Dudrick；WilmoreTPN的起点DudrickSJ,WilmoreDW,VarsHMentitled"Long-termtotalparenteralnutritionwithgrowthinpuppiesandpositivenitrogenbalanceinpatients”with6patients，SurgicalForum1967;18:356.PUMCH•2000年-临床应用量迅速增多•2005年大约1600000患者接受PN*（PN/EN10:1）160000患者接受EN*•2007年大约2400000患者接受PN*（PN/EN8:1）300000患者接受EN**IMS数据库资料（按全国药品PNEN用药推算的总量、6天量为一例）PUMCH+肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）+完全性肠梗阻+无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发行创伤）+高流量的小肠瘘+有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症蔡威译：临床营养基础，2002，63PUMCH�挽救营养不良合并肠道功能衰竭患者的生命�长期应用发现的相关并发症：导管相关性感染肠粘膜萎缩、肠道毒素及细菌移位入血胆汁淤积、肝功能损害等肠外营养（ParenteralNutrition,PN）两面性PUMCHCHOAAFATCHOAACHOAAFAT肝、肾、脂功能正常时作为首选注意：监测电解质FAT即用型PN制剂（RTU）－短期首选PUMCH用三通接患者静脉8-12hr4-7hr3-5hr复杂、麻烦要用输液泵可能有并发症患者软包装糖FATAA按不同的速度同时输入8-12hrPUMCH软包装糖混合所有营养基质患者这种输液方法是最好的PUMCH�肝肾功能、血脂正常，是医学发展趋势�医生要了解所有营养液的规格、剂型等成分�要让护士操作方便，目的是减少污染�不能追求过高营养，避免肝肾功能损坏制定PN配方的原则PUMCH+液体入量+能量需求+输注途径（PV?CV？）+脏器功能（心、肺、肝、肾）+代谢状态（原发病）+变态反应+配伍禁忌+制剂的稳定性（阳离子、渗透压）制定PN配方要考虑的因素PUMCH总入量的分配例:60kg3000ml/d治疗水:抗菌素+NS保肝药+GNS升压药+NS纠正低蛋白:补充胶体营养液的容量800ml600ml1600ml需要CVPUMCH+正常人体基础能量消耗（BEE）的经典公式Harris-Benedict公式男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A（W：体重，Kg；H：身高，cm；A：年龄，岁）能量需求＝BEE×活动系数×应激因子+患者间接能量测定仪“拇指法则”：25-30kcal/Kg/d正常人体的能量需求PUMCHCPNPPN用途全静脉营养静脉补充营养葡萄糖含量15-25%5-10%渗透压1300-1800mOsm/L<900mOsm/L（700）输入途径中央静脉外周静脉营养时间周-年<2周同质成份体积比较小比较大家庭PN可以不可以CV和PV营养的区别PUMCH�水入量：40～60ml/kg/d;�能量：CV20～35Kcal/kg/d；PV15～20Kcal/kg/d;�能量分配：Fat40%～50%，CHO60～50%;�氨基酸：35g～70g/d,N=0.1～0.2g/kg/d�其它：电解质，微量元素，维生素，钙，磷等，�大于一周适量补充谷氨酰胺脏器功能正常时PN处方的基本设计PUMCH1.Fat(20%MCT/LCT、10%MCT/LCT,LCT30%、20%、10%)2.CHO(50%,10%,5%)3.AA(平衡11.4%，8.5%，5%；肝病用10%安平、15AA8%,肾用4.26%)4.电解质（K、Na、Cl）5.微量元素（安达美）6.多种维生素（水乐维他，维他利匹特）7.矿物质（钙，镁，磷）8.特殊营养素谷氨酰胺、n-3脂肪酸、精氨酸、肉毒硷等PN液配方成分PUMCH�糖约供给机体50～60％的能量（1g=3.4Kcal）�脂肪约占机体供给总能量的40％～50％（1g=9.3Kcal）�蛋白质供能比例约占总能量的10％～15％�对临床病人行营养支持时，主要供能物质是糖和脂肪，二者提供的能量称为非蛋白质热卡�最佳的非蛋白质热卡和氮之比100~150:1三大营养素－糖、脂肪、蛋白质PUMCH类型特点特征产品举例第一代水解蛋白体内利用率低第二代不平衡型氨基酸EAA/NEAA比例不平衡氨复命11S（天安药业）Sohamine（日本）第三代平衡型氨基酸EAA/NEAA=1乐凡命（华瑞）；绿安®三菱制药（广州）；凡命第四代从营养型→治疗型根据不同疾病或年龄情况下氨基酸谱变化特点而设计肝用：安平、肝安15AA、绿甘安®肾用：肾安、绿参安®感染创伤用：绿支安®小儿用：爱咪特（天安药业）氨基酸制剂的发展PUMCHMCT/LCT英脱利匹特鱼油橄榄油结构脂肪乳SMOF标准脂肪乳平衡脂肪乳最佳能源1961瑞典1976美国19841987199820031995第一代...